Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Dislipidemia em pacientes com HIV: manejo e interações medicamentosas

Gabarito: letra E. A ezetimiba é uma boa opção para pacientes com HIV em uso de terapia antirretroviral (TARV) que não atingem as metas de LDL-c, especialmente os intolerantes às estatinas, pois não apresenta interações medicamentosas significativas com os antirretrovirais. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de conduta, como a contraindicação da sinvastatina com inibidores de protease e a preferência por fibratos apenas em casos específicos de hipertrigliceridemia grave.

A dislipidemia em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) é uma condição multifatorial, resultante da interação entre a própria infecção, a terapia antirretroviral (TARV) e fatores de risco tradicionais. A infecção pelo HIV, mesmo sem tratamento, pode causar alterações no metabolismo lipídico, como redução do HDL-c e aumento de triglicerídeos. A TARV, especialmente com inibidores de protease (IP) e alguns inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRNN), pode exacerbar essas alterações, levando a um perfil lipídico mais aterogênico. Portanto, a dislipidemia não é exclusiva de usuários de TARV, como afirma a alternativa A, mas sim uma condição que pode ocorrer em qualquer fase da infecção.

O manejo da dislipidemia em PVHIV segue os mesmos princípios da população geral, com foco na redução do risco cardiovascular. As estatinas são a primeira escolha para redução do LDL-c, mas a seleção do fármaco deve considerar as interações medicamentosas com a TARV. A sinvastatina e a lovastatina são contraindicadas com inibidores de protease (IP) e com o cobicistate, pois aumentam significativamente seus níveis séricos, elevando o risco de toxicidade, como miopatia e rabdomiólise. Por outro lado, a pitavastatina e a pravastatina apresentam baixo potencial de interação e são consideradas opções mais seguras. A rosuvastatina e a atorvastatina podem ser usadas com cautela, com ajuste de dose, especialmente com IPs.

A hipertrigliceridemia é comum em PVHIV, mas o tratamento com fibratos, como a genfibrozila, deve ser reservado para casos com triglicerídeos acima de 500 mg/dL, com o objetivo de prevenir pancreatite. Em casos de triglicerídeos entre 150 e 499 mg/dL, a estatina é a terapia de escolha para redução de risco cardiovascular, e o uso de fibratos não é rotineiro. Além disso, a associação de fibrato com estatina aumenta o risco de rabdomiólise e deve ser rigorosamente monitorada.

A ezetimiba, por sua vez, é um fármaco que inibe a absorção intestinal de colesterol e não é metabolizada pelo citocromo P450, o que minimiza as interações com os antirretrovirais. Ela é uma excelente opção para pacientes que não atingem as metas de LDL-c com estatina em dose máxima tolerada, ou para aqueles intolerantes às estatinas. A alternativa E está correta ao afirmar que a ezetimiba não interage com outros medicamentos antirretrovirais e se torna uma boa opção quando as metas de LDL não são alcançadas, especialmente em pacientes intolerantes às estatinas.

A pegadinha desta questão está na alternativa C, que sugere a sinvastatina como uma das estatinas mais recomendadas. A banca explora a confusão entre as estatinas de uso comum na população geral e as particularidades do paciente com HIV, onde a sinvastatina é contraindicada com IPs. O candidato que não conhece essa interação específica pode marcar a alternativa C, mas o correto é reconhecer que a pitavastatina, a pravastatina e, com cautela, a atorvastatina e a rosuvastatina são as opções mais adequadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dislipidemia não é exclusiva de usuários de TARV. A infecção pelo HIV, por si só, pode causar alterações no metabolismo lipídico, como redução do HDL-c e aumento de triglicerídeos. A TARV pode exacerbar essas alterações, mas não é a única causa. A alternativa erra ao afirmar que pacientes sem terapia antirretroviral não apresentam dislipidemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dislipidemia relacionada ao HIV mais prevalente é a hipertrigliceridemia, e não a redução de HDL-c. Embora a redução do HDL-c possa ocorrer, o aumento dos triglicerídeos é a alteração mais característica e frequente nesses pacientes, especialmente em uso de TARV.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sinvastatina é contraindicada em pacientes com HIV em uso de inibidores de protease (IP) e cobicistate, pois aumenta significativamente seus níveis séricos, elevando o risco de toxicidade. As estatinas mais recomendadas são a pitavastatina e a pravastatina, por apresentarem baixo potencial de interação com a TARV. A rosuvastatina pode ser usada com cautela, com ajuste de dose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A genfibrozila não é a melhor opção para o tratamento da hipertrigliceridemia em pacientes com HIV. Os fibratos, incluindo a genfibrozila, são indicados apenas quando os triglicerídeos estão acima de 500 mg/dL, com o objetivo de prevenir pancreatite. Em casos de triglicerídeos entre 150 e 499 mg/dL, a estatina é a terapia de escolha. Além disso, a associação de fibrato com estatina aumenta o risco de rabdomiólise e deve ser monitorada.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ezetimiba é um fármaco que inibe a absorção intestinal de colesterol e não é metabolizada pelo citocromo P450, o que minimiza as interações com os antirretrovirais. Ela é uma excelente opção para pacientes que não atingem as metas de LDL-c com estatina em dose máxima tolerada, ou para aqueles intolerantes às estatinas. A alternativa está correta ao afirmar que a ezetimiba não interage com outros medicamentos antirretrovirais e se torna uma boa opção quando as metas de LDL não são alcançadas, especialmente em pacientes intolerantes às estatinas.

Gabarito: letra E