Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Síndrome de Morris (Insensibilidade Androgênica) e Amenorreia Primária

Gabarito: letra A. O quadro descrito — genitália externa feminina, vagina em fundo cego, ausência de estruturas müllerianas (útero e trompas), mamas bem desenvolvidas, pelos pubianos e axilares escassos e hérnia inguinal — é a apresentação clássica da síndrome de insensibilidade androgênica completa (síndrome de Morris), condição em que um indivíduo com cariótipo 46,XY e testículos funcionantes apresenta fenótipo feminino por resistência periférica à ação dos andrógenos. O diagnóstico é eminentemente clínico, e a tríade "mamas desenvolvidas + ausência de útero + vagina em fundo cego" é o achado que a distingue das demais causas de amenorreia primária.

A amenorreia primária é definida como a ausência de menstruação em meninas que nunca apresentaram fluxo menstrual espontâneo, devendo ser investigada após os 14 anos em adolescentes sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e sempre após os 16 anos. A investigação começa com anamnese e exame físico completos, e a presença ou ausência de caracteres sexuais secundários é o ponto de partida para a classificação das causas. Quando há mamas bem desenvolvidas (indicando níveis estrogênicos adequados), as principais causas relacionam-se a defeitos müllerianos, e a ausência de útero ao exame de imagem aponta para duas possibilidades: agenesia mülleriana (cariótipo 46,XX) ou insensibilidade androgênica (cariótipo 46,XY). A presença de pelos pubianos e axilares escassos é o diferencial crucial: na síndrome de Morris, a resistência ao andrógeno impede o desenvolvimento da pilificação, enquanto na agenesia mülleriana os pelos são normais, pois o eixo hormonal está preservado.

A síndrome de insensibilidade androgênica (SIA) é uma condição ligada ao cromossomo X, causada por mutações no gene do receptor de andrógeno. No fenótipo completo, o indivíduo 46,XY possui testículos que produzem testosterona e hormônio antimülleriano (HAM) normalmente. O HAM promove a regressão das estruturas müllerianas (útero, trompas e 2/3 superiores da vagina), resultando em vagina em fundo cego. A testosterona, por sua vez, não exerce seus efeitos por defeito no receptor, de modo que a genitália externa se desenvolve no padrão feminino e os pelos pubianos e axilares são escassos ou ausentes. As mamas, no entanto, desenvolvem-se plenamente, pois o estrogênio, produzido pela aromatização periférica da testosterona, atua normalmente. Os testículos podem estar localizados no abdome, no canal inguinal (manifestando-se como hérnia inguinal) ou nos grandes lábios.

A hérnia inguinal em uma paciente com fenótipo feminino é um sinal de alerta importante: em meninas com hérnia inguinal, a possibilidade de SIA deve ser considerada, pois o conteúdo herniário pode ser um testículo. Na prática, a presença de "hérnia inguinal" em uma adolescente com amenorreia primária e mamas desenvolvidas é um forte indício de SIA, e a palpação de uma gônada no saco herniário confirma a suspeita. O diagnóstico é confirmado pelo cariótipo 46,XY e pela dosagem de testosterona e hormônio antimülleriano, que estarão em níveis masculinos ou elevados.

A distinção entre a SIA e a agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) é essencial, pois ambas cursam com ausência de útero e vagina em fundo cego, mas diferem no cariótipo e na pilificação. Na agenesia mülleriana, o cariótipo é 46,XX, os ovários são funcionantes e os pelos pubianos e axilares são normais, pois a produção de andrógenos ovarianos e adrenais está preservada. Na SIA, o cariótipo é 46,XY e a pilificação é escassa ou ausente, justamente pela resistência ao andrógeno. Essa diferença na pilificação é o achado clínico que permite a distinção antes mesmo do cariótipo.

A banca explora a confusão entre as causas de amenorreia primária com caracteres sexuais secundários presentes. O candidato que memoriza apenas "amenorreia + ausência de útero" pode cair na alternativa de agenesia mülleriana, mas a presença de pelos escassos e hérnia inguinal direciona inequivocamente para a SIA. Guarde a tríade: mamas desenvolvidas + ausência de útero + pelos escassos = síndrome de Morris. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome de Morris (insensibilidade androgênica completa) é a única que explica todos os achados do enunciado. O indivíduo 46,XY tem testículos que produzem hormônio antimülleriano, levando à regressão das estruturas müllerianas (ausência de útero e trompas) e à vagina em fundo cego. A resistência ao andrógeno impede a pilificação (pelos escassos), mas o estrogênio, derivado da aromatização da testosterona, promove o desenvolvimento mamário normal. A hérnia inguinal ocorre pela localização ectópica dos testículos no canal inguinal. O fenótipo é feminino, com genitália externa feminina, e a amenorreia primária é a regra, pois não há útero para menstruar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome de Kallmann é uma causa de hipogonadismo hipogonadotrófico, caracterizada por deficiência de GnRH associada a anosmia ou hiposmia. Nessa condição, há ausência de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (mamas ausentes, pelos escassos), pois o eixo hipotálamo-hipófise-gônada não é ativado. O útero e as trompas estão presentes, porém hipoplásicos, e a genitália externa é feminina, mas infantil. A hérnia inguinal não faz parte do quadro. A alternativa erra ao descrever mamas bem desenvolvidas, que são incompatíveis com o hipoestrogenismo da síndrome de Kallmann.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Turner (disgenesia gonadal, cariótipo 45,X) manifesta-se com ausência de desenvolvimento puberal, ou seja, mamas ausentes e pelos pubianos escassos, além de estigmas somáticos como baixa estatura, pescoço alado, tórax em sino e cúbito valgo. As gônadas são disgenéticas (streak gonads), não produzem estrogênio nem hormônio antimülleriano, de modo que o útero e as trompas estão presentes, porém hipoplásicos, e a vagina é normal. A hérnia inguinal não é característica. A alternativa erra ao descrever mamas bem desenvolvidas e ausência de útero, que não são compatíveis com a síndrome de Turner.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 17-α-hidroxilase é uma forma rara que cursa com hipertensão arterial e hipopotassemia, devido ao acúmulo de desoxicorticosterona (um mineralocorticoide). Em indivíduos 46,XY, há genitália externa feminina ou ambígua (pois a síntese de andrógenos está bloqueada), mas as estruturas müllerianas estão presentes (útero e trompas), pois o hormônio antimülleriano não é produzido em quantidade suficiente. As mamas podem se desenvolver na puberdade, mas os pelos pubianos e axilares são escassos. A hérnia inguinal não é característica. A alternativa erra ao descrever ausência de útero, que não ocorre nessa condição.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase é a forma mais comum (cerca de 95% dos casos) e cursa com excesso de andrógenos, levando à virilização da genitália externa em recém-nascidos do sexo feminino (aumento de clitóris, fusão labial e formação de seio urogenital). Na forma clássica perdedora de sal, há crise adrenal neonatal com hiponatremia e hiperpotassemia. As estruturas müllerianas (útero e trompas) estão presentes, e a vagina é normal, embora possa haver seio urogenital. As mamas podem se desenvolver, mas os pelos pubianos e axilares são excessivos (hirsutismo), não escassos. A hérnia inguinal não é característica. A alternativa erra ao descrever ausência de útero e pelos escassos, que são incompatíveis com o hiperandrogenismo da doença.

Gabarito: letra A — síndrome de Morris, pela tríade mamas desenvolvidas + ausência de útero + pelos escassos, com hérnia inguinal como pista adicional.