Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Disfunção erétil: diagnóstico etiológico e tratamento farmacológico

Gabarito: letra E. A tadalafila possui meia-vida de 17,5 horas, conferindo duração de ação de até 36 horas, enquanto a sildenafila tem meia-vida de 3 a 5 horas, com efeito de 4 a 6 horas. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre betabloqueadores, características da DE psicogênica e orgânica, e a contraindicação absoluta da associação de inibidores de PDE5 com nitratos.

A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade de atingir e/ou manter uma ereção suficiente para um desempenho sexual satisfatório. O diagnóstico etiológico é fundamental para direcionar o tratamento, e a distinção entre causas orgânicas e psicogênicas é um pilar dessa avaliação. Na prática clínica, a forma orgânica representa a maioria dos casos e pode ser classificada como vasculogênica, neurogênica, endocrinológica ou uma combinação destas. A doença arterial aterosclerótica, por exemplo, é responsável por até 60% dos casos de DE em homens com mais de 60 anos.

A avaliação inicial deve incluir história clínica detalhada, exame físico e, conforme as diretrizes atuais, verificação dos níveis séricos matinais de testosterona, pois a deficiência androgênica, embora seja causa primária incomum, pode cursar com diminuição ou ausência da libido e perda da rigidez erétil. O diabetes mellitus é o distúrbio endócrino mais comum que afeta a capacidade erétil, causando aterosclerose, doença microvascular e neuropatia autonômica e somática.

No que tange ao tratamento farmacológico, os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) são a primeira linha. A sildenafila, introduzida em 1998, tem início de ação em 30 a 60 minutos e duração de 4 a 6 horas. A tadalafila, por sua vez, tem início de ação em 30 a 45 minutos, mas sua meia-vida prolongada (17,5 horas) permite efeito por até 36 horas, sendo inclusive aprovada para uso diário em dose baixa (5 mg). Essa diferença farmacocinética é o ponto central da alternativa correta.

A contraindicação absoluta ao uso de inibidores de PDE5 é a administração concomitante de nitratos, independentemente do fármaco da classe, pois ambos potencializam o efeito vasodilatador, podendo causar hipotensão grave. Essa regra vale tanto para a sildenafila quanto para a tadalafila, e a alternativa que sugere que apenas um deles é contraindicado está incorreta.

A distinção entre DE psicogênica e orgânica é outro ponto frequentemente cobrado. Na DE psicogênica, a libido está preservada e as ereções matutinas (noturnas) estão presentes, pois o reflexo erétil fisiológico é mantido. Já na DE orgânica, a libido pode estar preservada, mas as ereções matutinas estão ausentes ou reduzidas, refletindo a alteração vascular, neurológica ou endócrina subjacente. A alternativa que afirma ausência de libido e ereções matutinas na DE psicogênica inverte completamente o quadro clínico.

Por fim, sobre os betabloqueadores, o nebivolol é um fármaco com propriedades vasodilatadoras mediadas pela liberação de óxido nítrico, o que resulta em menor incidência de DE quando comparado a outros betabloqueadores, como propranolol e atenolol. Portanto, a afirmação de que o nebivolol é o que mais causa DE está incorreta.

Guarde a fronteira entre a farmacocinética dos inibidores de PDE5 e as características clínicas da DE psicogênica versus orgânica: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O nebivolol é um betabloqueador de terceira geração com propriedades vasodilatadoras adicionais, mediadas pela via do óxido nítrico. Essa característica confere um perfil de menor incidência de disfunção erétil em comparação com outros betabloqueadores, como propranolol e atenolol. A alternativa inverte a relação: o nebivolol é o betabloqueador que menos causa DE, não o que mais causa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Na DE psicogênica, a libido está preservada e as ereções matutinas estão presentes. O componente psicológico (ansiedade de desempenho, estresse, depressão) interfere na excitação sexual, mas o mecanismo fisiológico da ereção, incluindo o reflexo noturno, permanece intacto. A alternativa afirma exatamente o oposto, confundindo o quadro psicogênico com o orgânico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Na DE orgânica, a libido geralmente está preservada, pois o desejo sexual é mediado por mecanismos centrais (andrógenos, neurotransmissores) que não estão diretamente comprometidos na maioria das causas orgânicas (vasculogênicas, neurogênicas). O que está ausente ou reduzido são as ereções matutinas, refletindo a alteração do mecanismo erétil. A alternativa erra ao afirmar que a libido está ausente na DE orgânica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A associação de qualquer inibidor de PDE5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila, avanafila) com nitratos é absolutamente contraindicada, pois ambos são vasodilatadores que potencializam a hipotensão, podendo levar a eventos cardiovasculares graves. A alternativa sugere que a sildenafila pode ser usada com nitratos, o que é um erro grave e perigoso. A contraindicação é de classe, não específica de um fármaco.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tadalafila tem meia-vida de 17,5 horas, com duração de ação de até 36 horas, enquanto a sildenafila tem meia-vida de 3 a 5 horas, com efeito de 4 a 6 horas. Essa diferença farmacocinética é a base da alternativa correta. A tadalafila, inclusive, é aprovada para uso diário em dose baixa (5 mg), o que não ocorre com a sildenafila.

Gabarito: letra E