Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Ginecomastia induzida por medicamentos: bloqueio da ação da testosterona

Gabarito: letra A. Finasterida, flutamida e cimetidina são medicamentos que causam ginecomastia por bloquearem a ação da testosterona — a finasterida inibe a 5-alfa-redutase (impedindo a conversão em di-hidrotestosterona), a flutamida é um antiandrogênico que bloqueia o receptor androgênico, e a cimetidina também atua como antiandrogênico periférico. As demais alternativas misturam fármacos com outros mecanismos (estrogênio-like, aumento de prolactina, citotóxicos) ou que não são a causa primária pelo bloqueio androgênico.

A ginecomastia é o crescimento benigno do tecido mamário masculino, resultante de um desequilíbrio entre a ação estrogênica e androgênica no tecido mamário. Esse desequilíbrio pode ocorrer por três vias principais: (1) aumento da atividade estrogênica, (2) diminuição da atividade androgênica, ou (3) aumento da atividade da enzima aromatase (que converte androgênios em estrogênios). Quando falamos de medicamentos que "bloqueiam a ação da testosterona", estamos na segunda via: fármacos que impedem a testosterona de exercer seu efeito no receptor androgênico ou que reduzem sua conversão ao metabólito ativo.

A finasterida é um inibidor da enzima 5-alfa-redutase tipo 2, responsável por converter testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), o androgênio mais potente. Ao bloquear essa conversão, reduz a ação androgênica nos tecidos dependentes de DHT, incluindo a glândula mamária, o que pode levar à ginecomastia. A flutamida, por sua vez, é um antiandrogênico não esteroidal que compete com a testosterona e a DHT pelo receptor androgênico, bloqueando diretamente a ação do hormônio. Já a cimetidina, um bloqueador H2 usado para úlcera péptica, tem efeito antiandrogênico periférico bem documentado, ligando-se ao receptor androgênico e inibindo a ligação da testosterona.

É importante distinguir os mecanismos pelos quais diferentes drogas causam ginecomastia, pois a banca explora exatamente essa confusão. Alguns fármacos agem por mecanismo estrogênico-like (como estrogênios exógenos, digitálicos, e até o etanol em altas doses, que aumenta a relação estradiol/testosterona), outros por aumento de prolactina (como fenotiazinas, metildopa, reserpina), outros por mecanismo citotóxico (como vincristina e cisplatina, que causam ginecomastia por dano testicular e queda de testosterona, mas não por bloqueio direto do receptor), e outros ainda por inibição da síntese de testosterona (como cetoconazol e espironolactona, que também tem componente antiandrogênico). A questão pede especificamente os que "bloqueiam a ação da testosterona" — ou seja, antiandrogênicos diretos ou inibidores da conversão — e a única alternativa em que TODOS os três fármacos se encaixam nesse perfil é a letra A.

A pegadinha central está em alternativas que misturam fármacos com mecanismos diferentes. Por exemplo, a espironolactona (presente na letra E) causa ginecomastia por múltiplos mecanismos — inibe a síntese de testosterona e bloqueia o receptor androgênico — mas o etanol e a vincristina que a acompanham não são bloqueadores diretos da ação da testosterona. Da mesma forma, a ciproterona (letras B e D) é um antiandrogênico potente, mas está acompanhada de fármacos com outros mecanismos. A chave é que a alternativa correta deve conter APENAS fármacos cujo mecanismo primário de ginecomastia seja o bloqueio da ação androgênica.

Guarde o critério decisivo: a questão não pergunta quais drogas causam ginecomastia em geral, mas especificamente quais a causam POR BLOQUEIO DA AÇÃO DA TESTOSTERONA. É esse filtro que separa a alternativa A das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Finasterida, flutamida e cimetidina são os três fármacos que causam ginecomastia por bloqueio da ação da testosterona. A finasterida inibe a 5-alfa-redutase, impedindo a conversão de testosterona em DHT (o androgênio mais potente); a flutamida é um antiandrogênico que bloqueia o receptor androgênico; e a cimetidina também tem efeito antiandrogênico periférico, competindo pelo receptor. Os três se encaixam perfeitamente no mecanismo descrito no enunciado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Ranitidina, ciproterona e vincristina. A ciproterona é um antiandrogênico (bloqueia a ação da testosterona), mas a ranitidina, apesar de ser um bloqueador H2 como a cimetidina, tem efeito antiandrogênico muito menos significativo e raramente causa ginecomastia por esse mecanismo. A vincristina, por sua vez, é um quimioterápico que causa ginecomastia por dano testicular (redução da produção de testosterona), não por bloqueio direto da ação do hormônio. A alternativa mistura mecanismos diferentes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Vincristina, cisplatina e ciproterona. A ciproterona é antiandrogênica, mas a vincristina e a cisplatina são quimioterápicos que causam ginecomastia por toxicidade testicular, levando à queda da produção de testosterona — não por bloqueio da ação da testosterona no receptor. O mecanismo é de hipogonadismo induzido, não de antagonismo androgênico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Ciproterona, metronidazol e etanol. A ciproterona é antiandrogênica, mas o metronidazol não é uma causa reconhecida de ginecomastia por bloqueio androgênico (não tem efeito antiandrogênico significativo). O etanol causa ginecomastia por aumento da relação estradiol/testosterona (aumento da aromatização e redução da síntese de testosterona), não por bloqueio direto da ação da testosterona.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Etanol, vincristina e espironolactona. A espironolactona tem componente antiandrogênico (bloqueia o receptor e inibe a síntese de testosterona), mas o etanol age por aumento da aromatização (mais estrogênio) e a vincristina por toxicidade testicular. Nenhum dos dois bloqueia diretamente a ação da testosterona no receptor. A alternativa mistura três mecanismos distintos de ginecomastia.

Gabarito: letra A