Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Terapia farmacológica do diabetes tipo 2: metformina, sulfonilureias e ajuste renal

Gabarito: letra C. A dose da metformina deve ser reduzida em 50%, não ultrapassando 1 g ao dia, quando a TFGe estiver entre 30 e 45 mL/min/1,73 m² — essa é a recomendação de ajuste renal para a metformina, que permanece contraindicada apenas abaixo de 30 mL/min/1,73 m². As demais alternativas erram ao citar vitamina B6 (o correto é B12), ao preferir glibenclamida (que tem maior risco de hipoglicemia que a gliclazida), ao interromper a metformina em TFGe de 40 (limiar correto é 30) e ao dispensar ajuste da vildagliptina (que também exige ajuste renal).

A metformina é a primeira escolha no tratamento do diabetes tipo 2, com eficácia comprovada na redução de HbA1c, efeito neutro ou de redução de peso e baixo risco de hipoglicemia. Seu principal risco é a acidose láctica, mas a incidência é rara e o uso é considerado seguro. A contraindicação absoluta é a insuficiência renal com TFG menor que 30 mL/min/1,73 m². Entre 30 e 45 mL/min/1,73 m², a recomendação é reduzir a dose pela metade, sem ultrapassar 1 g ao dia, para minimizar o acúmulo do fármaco e o risco de acidose. Abaixo de 30 mL/min/1,73 m², a metformina deve ser interrompida.

As sulfonilureias estimulam a secreção de insulina e, por isso, apresentam risco de hipoglicemia. Entre as opções, a gliclazida MR tem menor risco de hipoglicemia em comparação à glibenclamida, que é associada a maiores taxas de hipoglicemia e piores desfechos, especialmente em idosos e em pacientes com insuficiência renal. Por isso, quando se opta por uma sulfonilureia, a gliclazida é preferida. A glibenclamida deve ser evitada em pacientes com TFG menor que 30 mL/min/1,73 m².

Os inibidores da DPP-4 (iDPP-4) — sitagliptina, saxagliptina e vildagliptina — podem ser usados na insuficiência renal, mas a dose deve ser ajustada conforme a TFGe. A vildagliptina, apesar de ser eliminada principalmente por via hepática, também requer ajuste de dose na insuficiência renal, ao contrário do que afirma a alternativa E. A sitagliptina e a saxagliptina também exigem ajuste. A vildagliptina é contraindicada em disfunção hepática.

A deficiência de vitamina B12 é um efeito colateral reconhecido do uso crônico de metformina, especialmente em pacientes com neuropatia ou anemia. A recomendação é monitorar os níveis séricos de vitamina B12, não de vitamina B6. A alternativa A troca a vitamina, um erro clássico de distrator.

A alternativa D erra ao estabelecer o limiar de interrupção da metformina em TFGe abaixo de 40 mL/min/1,73 m². O limiar correto é 30 mL/min/1,73 m², conforme as diretrizes e a bula. Entre 30 e 45 mL/min/1,73 m², a dose deve ser reduzida, não interrompida.

A alternativa B erra ao afirmar que a glibenclamida tem preferência pelo menor risco de hipoglicemia. Na verdade, a gliclazida MR é a preferida por esse motivo; a glibenclamida tem maior risco de hipoglicemia.

A alternativa E erra ao afirmar que a vildagliptina não necessita de ajuste de dose na insuficiência renal. Todos os iDPP-4, incluindo a vildagliptina, exigem ajuste de dose conforme a TFGe.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que os níveis de vitamina B6 devem ser avaliados anualmente após quatro anos de uso de metformina. O erro está na vitamina: o uso crônico de metformina pode causar deficiência de vitamina B12, não de B6. A monitorização de B12 é recomendada, especialmente em pacientes com neuropatia ou anemia. A vitamina B6 não está relacionada ao uso de metformina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a gliclazida MR e a glibenclamida têm preferência pelo menor risco de hipoglicemia. O erro está em incluir a glibenclamida: ela tem maior risco de hipoglicemia em comparação à gliclazida MR. A gliclazida MR é a preferida por apresentar menor risco de hipoglicemia. A glibenclamida deve ser evitada em pacientes com risco elevado de hipoglicemia, como idosos e portadores de insuficiência renal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta: quando a TFGe está entre 30 e 45 mL/min/1,73 m², a dose da metformina deve ser reduzida em 50%, não ultrapassando 1 g ao dia. Essa é a recomendação de ajuste renal para evitar o acúmulo do fármaco e o risco de acidose láctica. Abaixo de 30 mL/min/1,73 m², a metformina é contraindicada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 40 mL/min/1,73 m². O limiar correto de interrupção é 30 mL/min/1,73 m². Entre 30 e 45 mL/min/1,73 m², a dose deve ser reduzida, não interrompida. O valor de 40 mL/min/1,73 m² não corresponde a nenhuma recomendação de interrupção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a vildagliptina não necessita de ajuste de dose na insuficiência renal. Isso é falso: todos os inibidores da DPP-4, incluindo a vildagliptina, exigem ajuste de dose conforme a TFGe. A vildagliptina é contraindicada em disfunção hepática, mas na insuficiência renal também requer ajuste.

Gabarito: letra C