Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Osteoporose: tratamento sequencial com romosozumabe

Gabarito: letra E. A paciente apresenta osteoporose grave (T-score ≤ –3,5 DP) e fratura por fragilidade em vigência de tratamento com bisfosfonato oral (risedronato), configurando falha terapêutica. Nesse cenário, a conduta adequada é o romosozumabe por 12 meses, seguido de antirreabsortivo (denosumabe ou bisfosfonato oral/injetável) — sequência que preserva o ganho de massa óssea obtido pelo anabólico. A alternativa E reproduz exatamente essa recomendação.

O romosozumabe é um anticorpo monoclonal que inibe a esclerostina, proteína que inibe a formação óssea. Ao bloqueá-la, o fármaco exerce dupla ação: estimula a formação óssea e, simultaneamente, inibe a reabsorção. É indicado para mulheres na pós-menopausa com osteoporose grave e alto risco de fratura, especialmente aquelas que falharam ao tratamento inicial com bisfosfonatos. O esquema aprovado é de 210 mg por via subcutânea, uma vez ao mês, por 12 meses. Após esse período, o tratamento deve ser continuado com um antirreabsortivo (denosumabe, bisfosfonato oral ou injetável) para consolidar e manter o ganho de densidade mineral óssea alcançado. Essa sequência é fundamental: o efeito anabólico do romosozumabe é transitório e, sem a manutenção antirreabsortiva, o osso recém-formado pode ser perdido.

A paciente do caso tem 70 anos, fratura em uso de risedronato e T-score de –3,5 na coluna e –3,0 no fêmur. Esses dados a enquadram como portadora de osteoporose grave com falha terapêutica, critério de indicação do romosozumabe. A alternativa E é a única que combina corretamente o fármaco, a duração do tratamento (1 ano) e a necessidade de sequência com antirreabsortivo.

A banca explora a confusão entre os agentes anabólicos (teriparatida, abaloparatida) e o romosozumabe, bem como entre as durações de tratamento e os esquemas de sequência. É essencial memorizar as características de cada classe e os protocolos de transição.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O romosozumabe não é um anticorpo antiosteocalcina. Ele é um anticorpo monoclonal anti-esclerostina. A osteocalcina é uma proteína não colágena do osso, marcadora de formação óssea, mas não é o alvo do fármaco. Além disso, a alternativa omite a duração do tratamento e a necessidade de sequência com antirreabsortivo, elementos essenciais da conduta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O romosozumabe deve ser usado por 12 meses (1 ano), não por dois anos. Após esse período, a recomendação é iniciar um antirreabsortivo (denosumabe ou bisfosfonato), e não outro ciclo de romosozumabe. A alternativa erra tanto na duração quanto na sequência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A teriparatida é um agente anabólico (PTH 1-34) indicado para osteoporose grave, mas não é a primeira escolha neste caso. A paciente tem falha terapêutica com bisfosfonato oral, e o romosozumabe é o agente de dupla ação que oferece ganho mais rápido de densidade óssea e redução de fraturas, sendo preferido em cenários de alto risco. Além disso, a duração da teriparatida é de até 2 anos, não 3, e a sequência com antirreabsortivo é recomendada, mas a alternativa não reflete a conduta mais adequada para o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A associação de denosumabe com ácido zoledrônico não é recomendada na prática clínica. Ambos são potentes antirreabsortivos, e a combinação não oferece benefício adicional e aumenta o risco de efeitos adversos, como hipocalcemia e osteonecrose de mandíbula. A conduta correta seria o uso sequencial, não concomitante, e com um agente anabólico inicial.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve exatamente o protocolo recomendado: romosozumabe por 12 meses (1 ano), seguido de denosumabe ou outro antirreabsortivo oral ou injetável. A paciente, com osteoporose grave e falha terapêutica, é candidata ideal a essa sequência, que maximiza o ganho de massa óssea e o mantém com o antirreabsortivo.

Gabarito: letra E