Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Poliúria e polidipsia: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A. Com osmolalidade plasmática de 300 mOs/kg (elevada) e sódio de 145 nmol/L (no limite superior), a paciente apresenta um estado hiperosmolar, o que descarta diabetes mellitus (DM) — pois a glicemia está normal (85 mg/dL) — e descarta polidipsia primária (PP) — pois nesta condição espera-se sódio e osmolalidade normais ou baixos, não elevados. O quadro é compatível com diabetes insípido (central ou nefrogênico), que permanece como hipótese diagnóstica.

A poliúria (volume urinário > 3 L/dia em adultos) e a polidipsia são sintomas inespecíficos que podem resultar de três mecanismos distintos: diurese osmótica (ex.: hiperglicemia no DM), diurese hídrica por perda inapropriada de água (diabetes insípido central — DIC — ou nefrogênico — DIN) e diurese hídrica por ingestão excessiva de água (polidipsia primária — PP). A chave para diferenciar está na osmolalidade plasmática e no sódio sérico: na PP, o excesso de ingestão hídrica dilui o plasma, gerando hiponatremia leve e osmolalidade baixa; no DI, a perda de água livre concentra o plasma, elevando sódio e osmolalidade. Nesta paciente, os valores de 300 mOs/kg e 145 nmol/L apontam claramente para um estado hiperosmolar, incompatível com PP.

O DM é descartado pela glicemia normal (85 mg/dL). A diurese osmótica por glicose só ocorre com hiperglicemia significativa (glicemia > 180 mg/dL, em geral), o que não está presente. Já a PP é descartada pelo perfil laboratorial: pacientes com PP tendem a ter sódio < 140 mEq/L e osmolalidade plasmática normal ou baixa, pois o excesso de água ingerida dilui o plasma. Aqui, o sódio de 145 nmol/L e a osmolalidade de 300 mOs/kg indicam o oposto — um déficit de água, típico do diabetes insípido. Portanto, as duas condições que podem ser descartadas com segurança são DM e PP.

O diabetes insípido central e o nefrogênico permanecem como possibilidades, pois ambos cursam com poliúria, polidipsia e hipernatremia/osmolalidade elevada. A diferenciação entre eles exige o teste de privação hídrica com administração de desmopressina (DDAVP): no DIC, a urina concentra após o DDAVP; no DIN, não há resposta. A resistência renal à vasopressina (DIN) também não pode ser descartada com os dados apresentados.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que DM e PP podem ser descartados. Isso está correto: a glicemia normal (85 mg/dL) afasta o DM, e o sódio de 145 nmol/L com osmolalidade de 300 mOs/kg afastam a PP, que cursa com hiponatremia e osmolalidade baixa. O quadro é compatível com diabetes insípido, que permanece como hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que DM e diabetes insípido central podem ser descartados. O DM é descartado pela glicemia normal, mas o DIC não pode ser descartado — é uma das principais hipóteses para o quadro de poliúria com hiperosmolaridade. O erro está em incluir o DIC como descartado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que PP e DIC podem ser descartados. A PP é descartada pelo perfil hiperosmolar, mas o DIC não pode ser descartado — é uma hipótese forte. O erro está em incluir o DIC como descartado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que resistência renal à vasopressina (DIN) e DIC podem ser descartados. Nenhum dos dois pode ser descartado com os dados apresentados — ambos cursam com poliúria, polidipsia e hiperosmolaridade. A diferenciação entre eles exige teste de privação hídrica com DDAVP. O erro está em descartar as duas principais hipóteses.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que DM e resistência renal à vasopressina podem ser descartados. O DM é descartado pela glicemia normal, mas o DIN não pode ser descartado — é uma hipótese compatível com o quadro. O erro está em incluir o DIN como descartado.

Gabarito: letra A — apenas DM e polidipsia primária podem ser descartados com os dados apresentados.