Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) não clássica por deficiência de 21-hidroxilase
Gabarito: letra D. O diagnóstico da forma não clássica (início tardio) se confirma pela dosagem de 17-OH progesterona após estímulo com ACTH sintético, sendo o parâmetro laboratorial mais acurado. As demais alternativas apresentam erros conceituais: na forma não clássica não há hiperandrogenismo ao nascimento, valores basais de 17-OHP > 200 ng/dL não descartam o diagnóstico (na verdade, valores > 200 ng/dL na fase folicular são sugestivos, e o teste de estímulo é necessário para confirmar), a HAC não é a causa mais comum de hirsutismo (a síndrome dos ovários policísticos é), e o tratamento da forma não clássica não é feito com fludrocortisona (mineralocorticoide), mas sim com glicocorticoides ou antiandrogênicos.
A hiperplasia adrenal congênita (HAC) é um conjunto de síndromes autossômicas recessivas caracterizadas por deficiências enzimáticas na síntese de esteroides adrenais. A deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2) é a mais comum, responsável por cerca de 95% dos casos. Essa enzima converte 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol (precursor do cortisol) e progesterona em 11-desoxicorticosterona (precursor da aldosterona). A falha enzimática leva à produção deficiente de cortisol e aldosterona, com acúmulo de precursores e desvio para a via androgênica, resultando em hiperandrogenismo.
A HAC se divide em duas formas principais: a clássica (diagnosticada ao nascimento ou na infância) e a não clássica (início tardio, que se manifesta durante ou após a puberdade). A forma não clássica é uma variante alélica com defeito enzimático leve, sendo a doença autossômica recessiva mais comum em humanos, com alta frequência em judeus asquenazes. Clinicamente, manifesta-se com hirsutismo, acne, oligomenorreia ou amenorreia e infertilidade em mulheres, sem virilização genital ao nascimento.
O diagnóstico da forma não clássica baseia-se na dosagem de 17-OH progesterona (17-OHP). O teste de estímulo com ACTH sintético (cosintropina) é o padrão-ouro: administra-se 0,25 mg de ACTH sintético (1-24) por via endovenosa e dosa-se a 17-OHP 30 minutos após. Valores > 1.500 ng/dL confirmam o diagnóstico. Valores basais de 17-OHP na fase folicular > 200 ng/dL são sugestivos, mas não definitivos, e valores < 200 ng/dL não descartam a doença, pois a forma não clássica pode apresentar níveis basais normais ou discretamente elevados.
O tratamento da forma não clássica difere da forma clássica. Na forma clássica, há reposição de glicocorticoides (hidrocortisona, prednisona ou dexametasona) e, na forma perdedora de sal, também de mineralocorticoides (fludrocortisona). Na forma não clássica, a reposição de mineralocorticoides não é necessária, pois não há deficiência significativa de aldosterona. O tratamento pode ser feito com glicocorticoides (dexametasona 0,5 mg/dia) ou com antiandrogênicos (espironolactona 100-200 mg/dia ou flutamida 125 mg/dia), que são igualmente efetivos e com menos efeitos colaterais.
A pegadinha central desta questão está em distinguir a forma clássica da não clássica, tanto no diagnóstico quanto no tratamento. A banca explora a confusão entre os parâmetros diagnósticos (basal vs. pós-estímulo) e entre as condutas terapêuticas (glicocorticoide vs. mineralocorticoide). Guarde a fronteira: na forma não clássica, o diagnóstico é feito pelo teste de estímulo com ACTH, e o tratamento não envolve fludrocortisona.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A forma não clássica de HAC não apresenta sinais de hiperandrogenismo ao nascimento. O hiperandrogenismo genital ao nascimento (virilização da genitália externa em recém-nascidas do sexo feminino) é característico da forma clássica, que se manifesta intraútero. Na forma não clássica, o defeito enzimático é leve e os sintomas surgem apenas na puberdade ou após, com hirsutismo, acne e distúrbios menstruais.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Valores de 17-OH progesterona na fase folicular superiores a 200 ng/dL não descartam HAC; pelo contrário, são sugestivos da doença e indicam a necessidade de confirmação pelo teste de estímulo com ACTH. O que descarta a forma não clássica é um valor basal baixo (tipicamente < 200 ng/dL) associado a um teste de estímulo negativo (17-OHP < 1.500 ng/dL após ACTH). A alternativa inverte a lógica diagnóstica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A HAC não é a causa mais comum de hirsutismo. A causa mais comum de hirsutismo em mulheres é a síndrome dos ovários policísticos (SOP), responsável por cerca de 70-80% dos casos. A HAC não clássica é uma causa menos frequente, devendo ser considerada em mulheres com hirsutismo e distúrbios menstruais inexplicáveis, mas não é a principal etiologia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O parâmetro laboratorial mais acurado para o diagnóstico da HAC não clássica é a dosagem de 17-OH progesterona após administração endovenosa de ACTH sintético (teste de estímulo com cosintropina). O protocolo consiste em administrar 0,25 mg de ACTH sintético (1-24) por via endovenosa e dosar a 17-OHP 30 minutos após. Valores > 1.500 ng/dL confirmam o diagnóstico. Esse teste é superior à dosagem basal, pois a forma não clássica pode apresentar níveis basais normais ou apenas discretamente elevados.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O tratamento da HAC não clássica não é feito com fludrocortisona (mineralocorticoide). A fludrocortisona é utilizada na forma clássica perdedora de sal, para repor a deficiência de aldosterona. Na forma não clássica, não há deficiência mineralocorticoide significativa, e o tratamento é feito com glicocorticoides (dexametasona) ou antiandrogênicos (espironolactona, flutamida), visando suprimir o excesso de andrógenos.
Gabarito: letra D