Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Hiperaldosteronismo primário: fisiopatologia e investigação

Gabarito: letra D. O hiperaldosteronismo primário cursa com alcalose metabólica (devido à perda renal de H⁺ e à hipocalemia) e deve ser investigado em portadores de hipertensão e apneia do sono, conforme as diretrizes de rastreamento. As demais alternativas erram ao citar hipercalemia, ativação da renina ou acidose metabólica — todas contrárias à fisiopatologia da doença.

O hiperaldosteronismo primário (HP) é uma causa de hipertensão secundária caracterizada pela produção autônoma e excessiva de aldosterona pela glândula suprarrenal, independentemente do estímulo da renina. A aldosterona atua no néfron distal promovendo a reabsorção de sódio e a excreção de potássio e hidrogênio. Essa troca renal excessiva de Na⁺-K⁺ resulta em hipocalemia e, pela perda concomitante de H⁺, em alcalose metabólica. A expansão volêmica decorrente da retenção de sódio suprime a atividade plasmática da renina (APR), que fica baixa — daí o nome "primário" (a glândula é a culpada, não o rim).

Na prática, o diagnóstico é sugerido quando a hipertensão é acompanhada de hipopotassemia não provocada (K⁺ < 3,5 mEq/L sem uso de diurético) ou de tendência a hipopotassemia excessiva durante terapia diurética (K⁺ < 3,0 mEq/L). Contudo, mais de um terço dos pacientes não apresenta hipocalemia na apresentação inicial, e o diagnóstico deve ser considerado em qualquer paciente com hipertensão refratária. A confirmação se dá pela demonstração de hiperaldosteronismo não supressível durante a carga de sal, seguida de amostragem da veia adrenal para distinguir adenoma unilateral de hiperplasia bilateral.

A investigação do HP é recomendada em grupos específicos de hipertensos: hipertensão resistente ou refratária, hipocalemia espontânea ou induzida por diurético, incidentaloma adrenal, história familiar de HP ou de AVC em idade jovem, e também em pacientes com apneia obstrutiva do sono — condição frequentemente associada e que integra as indicações de rastreamento. A alternativa D captura exatamente essa dupla: o distúrbio ácido-base característico (alcalose) e uma das populações-alvo de investigação (hipertensos com apneia do sono).

A pegadinha central da questão está na inversão dos distúrbios ácido-base e do comportamento da renina. O candidato que decora "hiperaldosteronismo = hipocalemia" pode marcar a alternativa B, que acerta a hipocalemia mas erra ao dizer que há ativação da APR — quando na verdade há supressão. Da mesma forma, trocar alcalose por acidose (alternativas C e E) é um erro clássico, pois a perda de H⁺ pela aldosterona gera exatamente o oposto da acidose. Guarde o tripé fisiopatológico: aldosterona alta → renina baixa → hipocalemia + alcalose metabólica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o HP cursa com hipercalemia. É o oposto: a aldosterona aumenta a excreção renal de potássio, causando hipocalemia (K⁺ baixo), não hipercalemia. A hipercalemia é típica de condições como insuficiência renal ou doença de Addison (hipoaldosteronismo), não do excesso de mineralocorticoide.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta a hipocalemia, mas erra ao afirmar ativação da atividade plasmática da renina (APR). No HP, a produção autônoma de aldosterona expande o volume e suprime a renina — a APR fica baixa, não ativada. A ativação da renina ocorre no hiperaldosteronismo secundário (ex.: estenose de artéria renal, hipertensão renovascular), em que a renina alta estimula a aldosterona.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acerta a supressão da APR, mas erra ao citar acidose metabólica. O excesso de aldosterona causa perda renal de H⁺, gerando alcalose metabólica (pH elevado, HCO₃⁻ alto), não acidose. A acidose metabólica com renina baixa ocorre em outras condições, como acidose tubular renal tipo 4 (hipoaldosteronismo hiporreninêmico).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta em ambos os pontos. O HP cursa com alcalose metabólica pela perda de H⁺ e hipocalemia, e a apneia obstrutiva do sono é uma das condições que indicam investigação de HP em pacientes hipertensos, conforme as diretrizes de rastreamento de hipertensão secundária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao citar acidose metabólica (o correto é alcalose). Acerta parcialmente ao mencionar a investigação em incidentaloma adrenal com hipocalemia — essa é uma indicação válida de rastreamento —, mas o erro no distúrbio ácido-base torna a alternativa incorreta como um todo.

Gabarito: letra D