Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Crise Adrenal Aguda: Manejo Terapêutico

Gabarito: letra D. Na suspeita de crise adrenal aguda, o tratamento é uma emergência e não deve ser adiado para confirmação diagnóstica: além da reposição volêmica agressiva com solução fisiológica 0,9% e do tratamento do fator precipitante (antibioticoterapia), administra-se hidrocortisona 100 mg IV em bólus, seguida de 50 mg IV a cada 6 horas. Não há indicação de fludrocortisona IV nesse contexto, pois a hidrocortisona em altas doses já possui atividade mineralocorticoide suficiente, e a fludrocortisona só é reintroduzida quando o paciente volta à via oral. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de manejo da insuficiência adrenal (Endocrine Society).

A crise adrenal aguda (ou crise addisoniana) é uma emergência médica que ocorre quando há deficiência aguda de glicocorticoides e mineralocorticoides, geralmente precipitada por um fator de estresse como infecção, trauma ou cirurgia, em pacientes com insuficiência adrenal conhecida ou não. O quadro clássico inclui hipotensão, desidratação, febre, náuseas, vômitos, dor abdominal, além de alterações laboratoriais como hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia. No caso apresentado, o paciente tem insuficiência adrenal primária há 10 anos, em uso de hidrocortisona 15 mg/dia e fludrocortisona 100 mcg/dia, e agora apresenta tosse produtiva e febre há 4 dias — um quadro infeccioso que é o clássico fator precipitante de crise adrenal. Os achados de desidratação, taquicardia, hiponatremia e hiperpotassemia confirmam a suspeita clínica.

O princípio fundamental do manejo é que o tratamento não pode esperar a confirmação laboratorial. Em um paciente com suspeita clínica forte de crise adrenal, deve-se colher cortisol plasmático (se possível, sem atrasar a terapêutica) e iniciar imediatamente a reposição de glicocorticoide. A conduta padrão envolve três pilares: (1) reposição volêmica agressiva com solução fisiológica 0,9% (o paciente está desidratado e hipotenso); (2) hidrocortisona 100 mg IV em bólus, seguida de 50 mg IV a cada 6 horas; e (3) identificação e tratamento do fator precipitante — no caso, a infecção respiratória, que exige antibioticoterapia empírica de amplo espectro. A hidrocortisona é o glicocorticoide de escolha porque, em doses altas, também exerce efeito mineralocorticoide, cobrindo a necessidade de reposição de mineralocorticoide na fase aguda. Por isso, a fludrocortisona IV não é necessária — e, na verdade, não existe formulação intravenosa disponível comercialmente no Brasil; ela só é reintroduzida por via oral quando o paciente estabiliza e a infusão de soro é suspensa.

A distinção crucial que a banca explora é entre o tratamento da crise aguda e o tratamento de manutenção da insuficiência adrenal crônica. Na manutenção, o paciente usa hidrocortisona oral (15-25 mg/dia em doses divididas) e fludrocortisona oral (100-200 mcg/dia) para repor glicocorticoide e mineralocorticoide, respectivamente. Na crise aguda, porém, a hidrocortisona IV em dose de estresse (100 mg em bólus, depois 50 mg a cada 6h) já fornece atividade mineralocorticoide suficiente, tornando a fludrocortisona desnecessária na fase inicial. Outro ponto importante: a dose de hidrocortisona na crise é muito maior que a dose de manutenção, justamente para mimetizar a resposta fisiológica ao estresse. O erro mais comum é o candidato confundir o papel da fludrocortisona na manutenção com o seu papel (inexistente) na crise aguda, ou achar que se deve esperar o resultado do cortisol para iniciar o tratamento.

Guarde o tripé do manejo da crise adrenal aguda — volume + hidrocortisona IV + tratar o precipitante — e a regra de ouro: nunca atrasar o tratamento por causa de exames. É exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se deve solicitar dosagem de cortisol antes de administrar hidrocortisona, para "confirmar o diagnóstico". Isso é um erro grave: a crise adrenal aguda é uma emergência e o tratamento não pode ser adiado. A conduta correta é colher cortisol (se possível, rapidamente) e iniciar imediatamente a hidrocortisona IV, sem esperar o resultado. A demora pode ser fatal. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a dosagem de cortisol serve para confirmar retrospectivamente, não para condicionar o tratamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Recomenda a administração imediata de fludrocortisona intravenosa. Dois erros: (1) não existe apresentação intravenosa de fludrocortisona disponível; (2) na crise aguda, a hidrocortisona em altas doses já tem atividade mineralocorticoide suficiente, tornando a fludrocortisona desnecessária. A fludrocortisona é usada na manutenção oral da insuficiência adrenal primária, não na crise aguda.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acerta ao recomendar antibioticoterapia imediata (tratar o fator precipitante), mas erra ao afirmar que a administração de hidrocortisona IV é "desnecessária". A hidrocortisona IV é o pilar central do tratamento da crise adrenal aguda — sem ela, o paciente pode evoluir para choque refratário e óbito. A reposição de glicocorticoide é indispensável, mesmo que o diagnóstico não esteja confirmado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente a conduta correta: reposição de grandes volumes de solução fisiológica 0,9% (para corrigir a desidratação e a hipotensão), antibioticoterapia (para tratar a infecção respiratória precipitante) e hidrocortisona 100 mg IV em bólus (dose de estresse inicial). E acerta ao afirmar que não há indicação de fludrocortisona IV — como explicado, a hidrocortisona em altas doses cobre a necessidade mineralocorticoide, e a fludrocortisona não tem formulação intravenosa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Repete a conduta correta da alternativa D (volume, antibiótico e hidrocortisona 100 mg IV), mas acrescenta fludrocortisona 200 mcg IV em bólus — o que é um erro duplo: não existe fludrocortisona intravenosa e ela não é indicada na crise aguda. A dose de 200 mcg também não corresponde a nenhuma recomendação para esse contexto.

Gabarito: letra D