Retocolite ulcerativa grave: conduta inicial
Gabarito: letra E. A criança apresenta exacerbação grave de retocolite ulcerativa (RCU) — nove evacuações sanguinolentas/dia, febre, taquicardia, anemia e hipoalbuminemia —, o que impõe internação e início imediato de corticoide intravenoso, com reavaliação da resposta em três a cinco dias. A conduta está alinhada aos protocolos de manejo da RCU grave, que preconizam corticoterapia sistêmica como primeira linha nesse cenário.
A retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória intestinal crônica que acomete a mucosa do cólon, tipicamente de forma contínua a partir do reto. A apresentação clássica é diarreia com sangue, acompanhada de tenesmo, urgência evacuatória e dor abdominal. A gravidade da exacerbação é o principal determinante da conduta: quadros leves a moderados podem ser manejados ambulatorialmente com mesalazina e, às vezes, corticoide oral; já os quadros graves exigem internação hospitalar e corticoide intravenoso, pois há risco de complicações como megacólon tóxico, perfuração e necessidade de colectomia.
A classificação de gravidade da RCU, baseada nos critérios de Truelove e Witts, é essencial para a decisão terapêutica. O quadro descrito preenche claramente os critérios de gravidade: mais de seis evacuações sanguinolentas por dia, febre, taquicardia (>90 bpm), anemia (Hb ≤10,5 g/dL) e comprometimento sistêmico. A presença de hipotensão leve e hipoalbuminemia reforça a gravidade e a necessidade de suporte clínico rigoroso em ambiente hospitalar.
O tratamento da exacerbação grave de RCU consiste em: (1) internação hospitalar; (2) corticoide intravenoso (por exemplo, metilprednisolona ou hidrocortisona) como primeira linha; (3) suporte clínico com hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos e transfusão se necessário; (4) avaliação da resposta em três a cinco dias. Caso não haja resposta adequada ao corticoide, considera-se terapia de resgate com infliximabe ou ciclosporina, ou ainda cirurgia (colectomia) em casos refratários ou complicados.
A alternativa E é a única que contempla a conduta inicial correta: corticoide intravenoso e suporte clínico rigoroso, com reavaliação em três a cinco dias. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas para o cenário de gravidade descrito.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Manter antibioticoterapia empírica e iniciar nutrição parenteral exclusiva, sem necessidade de imunossupressores, é conduta inadequada. A antibioticoterapia empírica não é rotina no tratamento da exacerbação grave de RCU, a menos que haja suspeita de infecção (como por Clostridium difficile). A nutrição parenteral exclusiva não é indicada como primeira linha; o suporte nutricional enteral é preferível quando possível. Além disso, a alternativa ignora a necessidade de imunossupressão (corticoide) para controlar a inflamação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Iniciar infliximabe intravenoso (5-10 mg/kg) ou ciclosporina como primeira linha de tratamento é incorreto. Esses agentes são considerados terapia de resgate para casos refratários ao corticoide intravenoso, não como primeira linha. A primeira linha para exacerbação grave é o corticoide intravenoso; infliximabe ou ciclosporina são opções quando não há resposta ao corticoide em três a cinco dias.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Ajustar dose de mesalazina oral e enemas, associado à dieta rica em fibras e hidratação domiciliar, é conduta inadequada para um quadro grave. Mesalazina é indicada para doença leve a moderada, não para exacerbação grave. Dieta rica em fibras não é recomendada na fase aguda grave, e hidratação domiciliar não é suficiente diante de sinais de gravidade e risco de complicações.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Prescrever prednisona oral e alta hospitalar com reavaliação ambulatorial em 7 dias é conduta inadequada. O quadro é grave e requer internação hospitalar com corticoide intravenoso, não tratamento oral ambulatorial. A alta hospitalar sem suporte adequado expõe a criança a risco de complicações graves.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Iniciar corticoide intravenoso e manter suporte clínico rigoroso, com reavaliação da resposta em três a cinco dias, é a conduta inicial correta para exacerbação grave de RCU. O corticoide intravenoso é a primeira linha de tratamento para doença grave, e a reavaliação em três a cinco dias permite decidir sobre terapia de resgate (infliximabe, ciclosporina) ou cirurgia, se necessário.
Gabarito: letra E