Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Doença de Crohn: tratamento na apresentação grave

Gabarito: letra B. O caso descreve um adolescente com diarreia crônica, estagnação de crescimento e achados endoscópicos e histológicos compatíveis com doença de Crohn — inflamação granulomatosa não caseosa, comprometimento ileal e retossigmoidiano com mucosa colônica poupada. A presença de doença grave (retardo de crescimento, úlceras profundas, inflamação extensa) e o padrão penetrante/estenosante indicam a necessidade de terapia biológica com anti-TNF alfa como tratamento de primeira linha, conforme as diretrizes atuais de doença inflamatória intestinal pediátrica.

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica, de caráter transmural, que pode acometer qualquer segmento do trato digestório — da boca ao ânus —, ao contrário da retocolite ulcerativa, que se limita ao cólon. O diagnóstico é firmado pela combinação de quadro clínico (diarreia crônica, dor abdominal, perda de peso, retardo do crescimento), achados endoscópicos (úlceras, eritema, aspecto em "pedra de calçamento") e histológicos (inflamação crônica, granulomas não caseosos, distorção arquitetural). No caso, o comprometimento do íleo distal e do retossigmoide, com mucosa do cólon transverso, ascendente e ceco preservada, é um padrão clássico de doença de Crohn — a retocolite ulcerativa, por sua vez, comprometeria o reto de forma contínua e ascendente, sem poupar segmentos.

A estagnação da altura nos últimos 2 anos é um sinal de alerta importante: na criança e no adolescente, a doença inflamatória intestinal ativa compromete o estado nutricional e o eixo do hormônio do crescimento, levando a retardo do crescimento linear. Esse achado, somado à presença de úlceras profundas e inflamação extensa, classifica a doença como grave e de alto risco de progressão — fatores que, segundo as diretrizes internacionais (ESPGHAN/ECCO), indicam a introdução precoce de terapia biológica, em vez de escalonamento gradual com aminossalicilatos ou corticosteroides.

O tratamento da doença de Crohn pediátrica é estratificado pela gravidade e pelo risco de complicações. Para doença leve a moderada, podem ser usados aminossalicilatos (mesalazina), nutrição enteral exclusiva ou corticosteroides em pulsos curtos. Para doença moderada a grave, ou com fatores de mau prognóstico (retardo de crescimento, doença penetrante, úlceras profundas, necessidade prévia de corticosteroide), a recomendação é iniciar terapia biológica anti-TNF (infliximabe ou adalimumabe), frequentemente em combinação com imunomodulador (tiopurina ou metotrexato). Os corticosteroides são eficazes para induzir remissão, mas não devem ser usados como manutenção, devido aos efeitos adversos (retardo de crescimento, osteoporose, supressão adrenal). As tiopurinas (azatioprina, 6-mercaptopurina) são imunomoduladores de ação lenta, usados como manutenção ou em combinação com biológicos, mas não são a primeira escolha para induzir remissão em doença grave. A dieta pobre em FODMAPs é uma estratégia para controle de sintomas funcionais, não tem papel no tratamento da inflamação ativa da doença de Crohn.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o aminossalicilato e o corticoide serem opções válidas em doença leve, a presença de retardo de crescimento e úlceras profundas configura doença grave, para a qual a terapia biológica é a primeira linha. O candidato que memoriza apenas o algoritmo "doença leve → mesalazina, doença moderada → corticoide" erra ao não valorizar os sinais de gravidade. A chave é identificar os fatores de mau prognóstico e saber que, nesses casos, o anti-TNF é a escolha inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aminossalicilato (mesalazina) é uma opção para doença de Crohn leve a moderada, especialmente na forma colônica. No caso, a doença é grave (retardo de crescimento, úlceras profundas, comprometimento ileal), e a mesalazina tem eficácia limitada na doença ileal e na doença grave. Não é a primeira escolha para induzir remissão nesse cenário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O anti-TNF alfa (infliximabe ou adalimumabe) é o tratamento de primeira linha para doença de Crohn moderada a grave na infância, especialmente quando há fatores de mau prognóstico como retardo de crescimento, doença penetrante/estenosante e úlceras profundas. As diretrizes pediátricas recomendam a introdução precoce do biológico nesses casos, em vez de escalonamento gradual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O corticoide (prednisona, budesonida) é eficaz para indução de remissão em doença moderada a grave, mas não é a primeira escolha quando há fatores de mau prognóstico, pois não modifica o curso da doença e causa efeitos adversos significativos (retardo de crescimento, osteoporose). Na doença grave pediátrica, o anti-TNF é preferível ao corticoide como terapia inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dieta pobre em FODMAPs é uma estratégia para controle de sintomas funcionais (distensão, dor abdominal) em pacientes com síndrome do intestino irritável ou doença inflamatória intestinal em remissão. Não tem papel no tratamento da inflamação ativa da doença de Crohn e não é uma opção terapêutica para induzir remissão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

As tiopurinas (azatioprina, 6-mercaptopurina) são imunomoduladores de ação lenta (8-12 semanas para efeito pleno), usados como manutenção de remissão ou em combinação com biológicos. Não são a primeira escolha para indução de remissão em doença grave, pois não agem rápido o suficiente para controlar a inflamação ativa.

Gabarito: letra B — anti-TNF alfa é o tratamento mais recomendado para doença de Crohn grave na adolescência, com retardo de crescimento e úlceras profundas.