Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Doença de Crohn na Pediatria: Critérios Endoscópicos e Histológicos

Gabarito: letra C. A doença de Crohn caracteriza-se por inflamação transmural e descontínua, o que se traduz endoscopicamente pelo padrão salteado (áreas de mucosa normal entremeando lesões) e ulcerações aftoides, e histologicamente pela presença de granulomas não caseosos — a alternativa C reúne exatamente essas três marcas distintivas. Os critérios de Porto, revisados, são o referencial para o diagnóstico da doença inflamatória intestinal (DII) na pediatria, e é neles que a banca se baseia.

A doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU) são as duas principais formas de doença inflamatória intestinal. Embora compartilhem manifestações clínicas, distinguem-se por características anatomopatológicas fundamentais. Na DC, a inflamação é transmural (atinge todas as camadas da parede intestinal) e descontínua ou segmentar, o que explica o clássico "padrão salteado" (skip lesions): segmentos inflamados intercalados com segmentos de mucosa normal. Já na RCU, a inflamação é contínua, limitada à mucosa e submucosa, e começa invariavelmente no reto, estendendo-se proximalmente de forma homogênea.

Essa diferença de padrão tem consequências diretas na endoscopia e na histologia. Na endoscopia da DC, observam-se úlceras aftoides (pequenas ulcerações superficiais que podem coalescer em úlceras profundas lineares ou estreladas), edema, eritema e friabilidade, mas sempre com áreas intermediárias de mucosa normal — o tal padrão salteado. Na RCU, a mucosa é granular, com trama vascular diminuída, exsudato e ulcerações superficiais, de forma contínua e difusa. Histologicamente, a DC apresenta granulomas não caseosos (em cerca de 30-40% dos casos, mais frequentes na pediatria), que são o achado mais específico, além de inflamação transmural, fissuras e fístulas. A RCU, por sua vez, caracteriza-se por abscessos crípticos, distorção da arquitetura glandular e atrofia da mucosa, sem granulomas.

Na prática clínica pediátrica, os critérios de Porto (revisados em 2014 pela ESPGHAN) padronizam a investigação diagnóstica da DII, incluindo endoscopia alta e baixa com biópsias múltiplas em todos os segmentos, para documentar a extensão e o padrão da doença. A distinção entre DC e RCU é crucial porque o tratamento e o prognóstico diferem. Por exemplo, a DC pode cursar com estenoses e fístulas, complicações raras na RCU; e a resposta a aminossalicilatos é mais limitada na DC, especialmente na forma penetrante ou estenosante.

A pegadinha central desta questão é a inversão de características entre DC e RCU. A banca mistura achados típicos de uma doença na descrição da outra, explorando a confusão clássica entre os dois padrões. Para acertar, o candidato precisa ter fixado o par dicotômico: DC = descontínua + transmural + granulomas não caseosos + aftoides versus RCU = contínua + mucosa/submucosa + abscessos crípticos + ulcerações superficiais difusas. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa descreve achados típicos da retocolite ulcerativa, não da doença de Crohn. "Ulcerações superficiais confluentes" e "atrofia da mucosa difusa" com "perda de arquitetura glandular homogênea" são características da inflamação contínua e superficial da RCU, que compromete a mucosa de forma difusa, levando à distorção das criptas e atrofia. Na DC, as ulcerações tendem a ser profundas e descontínuas, e a atrofia difusa não é o padrão — há áreas de mucosa normal entre as lesões.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Embora mencione o "padrão salteado" (correto para DC) e "granulomas" (que podem ocorrer na DC), a alternativa erra ao incluir "abscessos crípticos" como característica específica. Os abscessos crípticos são o achado histológico clássico da retocolite ulcerativa, não da doença de Crohn. Além disso, a associação "granulomas associados ao abscesso críptico" é uma mistura indevida: na DC, os granulomas são não caseosos e não estão tipicamente associados a abscessos crípticos, que são marcadores de atividade da RCU.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a única alternativa que reúne exclusivamente características específicas da doença de Crohn. O padrão salteado reflete a natureza descontínua da inflamação, com segmentos de mucosa normal entre as lesões. As ulcerações aftoides são as lesões endoscópicas iniciais e características da DC. Os granulomas não caseosos são o achado histológico mais específico da doença, presentes em uma proporção significativa dos casos, especialmente na população pediátrica. A combinação desses três elementos é diagnóstica de DC e não se aplica à RCU.

Alternativa D — ❌ Incorreta

"Lesões macroscópicas apenas no reto e no ceco" e "sangramento difuso da mucosa à endoscopia" com "fragilidade da mucosa" descrevem o padrão da retocolite ulcerativa, que tipicamente começa no reto e se estende de forma contínua, com mucosa friável e sangrante. Na DC, as lesões podem ocorrer em qualquer segmento do trato gastrointestinal, de forma descontínua, e o sangramento difuso não é a apresentação endoscópica predominante. A limitação ao reto e ceco não é característica da DC, que frequentemente acomete o íleo terminal e o cólon direito, mas de forma segmentar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa contém múltiplos erros. A "resolução completa das lesões após tratamento com aminossalicilatos" não é característica da DC, que frequentemente requer terapia mais agressiva (imunomoduladores, biológicos) e raramente apresenta resolução completa apenas com esses fármacos. O "padrão inflamatório superficial" contradiz a natureza transmural da DC. E a "ausência de estenoses" é incorreta, pois as estenoses são uma complicação comum e característica da DC, resultante da fibrose secundária à inflamação crônica transmural.

Gabarito: letra C