Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Estenose esofágica em criança: conduta endoscópica

Gabarito: letra A. Em uma criança com estenose esofágica não transponível pelo endoscópio de 6 mm, a melhor conduta é a dilatação esofágica, pois a estenose é a causa subjacente da dor torácica e da impactação alimentar, e a dilatação é o tratamento endoscópico padrão para estenoses esofágicas benignas. As demais alternativas (corticosteroide sistêmico, budesonida deglutida, IBP e troca de endoscópio) não tratam a estenose de forma imediata e definitiva, sendo a dilatação a abordagem mais adequada.

A estenose esofágica é um estreitamento do esôfago que pode ser congênito ou adquirido, sendo as causas mais comuns em crianças a estenose péptica (decorrente de refluxo gastroesofágico), a estenose cáustica, a estenose anastomótica e a estenose por eosinofílica esofagite (EEo). A apresentação clínica típica inclui disfagia, impactação alimentar e, em casos agudos, dor torácica intensa, como no caso descrito. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame de escolha para diagnóstico e, frequentemente, para tratamento, pois permite visualizar a estenose, avaliar sua extensão e realizar a dilatação.

A dilatação esofágica pode ser realizada com balões (dilatação pneumática) ou com velas de Savary-Gilliard (dilatação por bougie). A dilatação por balão é preferida em estenoses mais curtas e pode ser feita sob visão direta durante a endoscopia, permitindo avaliar o resultado imediato e as complicações, como pequenas fissuras na mucosa. A dilatação por bougie é mais adequada para estenoses longas ou tortuosas. Em crianças, a dilatação é geralmente bem tolerada e eficaz, mas pode ser necessário repetir o procedimento em casos de estenoses recorrentes.

A escolha da conduta depende da causa da estenose. Na estenose péptica, o tratamento de base é o inibidor de bomba de prótons (IBP), mas a dilatação é necessária para aliviar a obstrução mecânica. Na EEo, o tratamento de base é a budesonida deglutida ou o corticosteroide sistêmico, mas a dilatação pode ser necessária para estenoses que não respondem ao tratamento clínico. No caso apresentado, a estenose é a causa da dor torácica e da impactação, e a dilatação é a conduta imediata mais adequada para aliviar os sintomas e permitir a passagem do endoscópio para avaliação completa.

A troca para um endoscópio de 4 mm (alternativa E) poderia permitir a passagem pela estenose, mas não trata a causa subjacente e não é a conduta terapêutica ideal. O IBP (alternativa D) é o tratamento de base para estenose péptica, mas não alivia a obstrução mecânica imediatamente. O corticosteroide sistêmico (alternativa B) e a budesonida deglutida (alternativa C) são tratamentos para EEo, mas não são a primeira escolha para estenose não transponível, especialmente em um contexto de urgência.

A dilatação esofágica é um procedimento seguro e eficaz, mas apresenta riscos, como perfuração (2-5% dos casos) e hemorragia. A perfuração é a complicação mais grave e deve ser suspeitada em caso de dor persistente, febre, enfisema subcutâneo ou pneumomediastino. Em caso de perfuração, o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos. A hemorragia é mais rara e geralmente autolimitada.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dilatação esofágica é o tratamento endoscópico padrão para estenoses esofágicas benignas, incluindo estenose péptica, cáustica, anastomótica e por EEo. No caso de uma estenose não transponível pelo endoscópio de 6 mm, a dilatação é a conduta mais adequada para aliviar a obstrução, permitir a passagem do endoscópio e tratar a causa subjacente. A dilatação pode ser realizada com balão ou bougie, sob visão endoscópica, e é eficaz na maioria dos casos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O corticosteroide sistêmico é utilizado no tratamento da esofagite eosinofílica (EEo), mas não é a conduta imediata para uma estenose não transponível. Em um contexto de urgência, a dilatação é necessária para aliviar a obstrução, e o corticosteroide pode ser considerado como tratamento de base após a dilatação, se a causa for EEo. Iniciar corticosteroide sistêmico sem dilatar a estenose não resolve a obstrução mecânica e pode atrasar o tratamento adequado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A budesonida deglutida é um tratamento tópico para esofagite eosinofílica (EEo), mas não é a conduta imediata para uma estenose não transponível. Assim como o corticosteroide sistêmico, a budesonida trata a inflamação, mas não alivia a obstrução mecânica. A dilatação é necessária para permitir a passagem do endoscópio e aliviar os sintomas, e a budesonida pode ser considerada como tratamento de base após a dilatação, se a causa for EEo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O inibidor de bomba de prótons (IBP) é o tratamento de base para estenose péptica, mas não é a conduta imediata para uma estenose não transponível. O IBP reduz a acidez gástrica e promove a cicatrização da mucosa esofágica, mas não alivia a obstrução mecânica causada pela estenose. Em um caso de urgência, a dilatação é necessária para aliviar a obstrução, e o IBP pode ser mantido como tratamento de manutenção após a dilatação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Modificar para o endoscópio de 4 mm poderia permitir a passagem pela estenose, mas não trata a causa subjacente. A troca do endoscópio é uma medida diagnóstica, não terapêutica, e não alivia a obstrução mecânica. A dilatação é a conduta terapêutica adequada para estenose não transponível, pois trata a estenose em si, permitindo a passagem do endoscópio e aliviando os sintomas.

Gabarito: letra A