Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Doença celíaca: interpretação de sorologia e HLA em familiar assintomático

Gabarito: letra C. O irmão do paciente tem sorologia negativa (antitransglutaminase IgA 6 U/mL, abaixo do valor de referência de 7 U/mL; antiendomísio não reagente) e HLA-DQ2/DQ8 positivo. Como a genotipagem HLA tem alto valor preditivo negativo, mas baixo valor preditivo positivo, a presença do HLA não confirma a doença — apenas indica risco aumentado, exigindo acompanhamento periódico, mesmo sem sintomas. A alternativa C é a única que reflete corretamente esse raciocínio.

A doença celíaca é uma enteropatia imunomediada desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. O diagnóstico definitivo, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), exige a combinação de sorologia positiva e biópsia duodenal com alterações histológicas características (linfocitose intraepitelial, hiperplasia de criptas e atrofia de vilosidades), sempre com o paciente em dieta contendo glúten. A sorologia de primeira linha é o anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA (tTG-IgA), complementada pelo antiendomísio. No caso apresentado, ambos estão negativos, o que torna o diagnóstico de doença celíaca ativa altamente improvável.

A genotipagem HLA-DQ2/DQ8 tem papel específico: seu valor está no alto valor preditivo negativo — ou seja, a ausência de ambos os alelos praticamente exclui a doença. Por outro lado, a presença de HLA-DQ2 ou DQ8 é comum na população geral (cerca de 40% nos países ocidentais), enquanto a prevalência da doença celíaca é de aproximadamente 1%. Isso significa que a positividade do HLA, isoladamente, tem baixo valor preditivo positivo: a maioria dos portadores do alelo nunca desenvolverá a doença. No contexto de um familiar de primeiro grau de paciente celíaco (grupo de risco, com prevalência de cerca de 10%), a presença do HLA-DQ2/DQ8 positivo com sorologia negativa indica risco aumentado, mas não doença atual.

É importante distinguir os conceitos de doença celíaca ativa, potencial e latente. A doença celíaca ativa exige sorologia positiva e/ou histologia compatível. A doença celíaca potencial é definida por sorologia positiva (tTG-IgA) com mucosa duodenal normal, em indivíduos com risco aumentado. Já a doença celíaca latente refere-se a indivíduos com genética predisponente (HLA-DQ2/DQ8) e mucosa normal, que podem ou não desenvolver a doença ao longo da vida — exatamente o perfil do irmão em questão. A conduta correta, portanto, não é iniciar dieta isenta de glúten (reservada para doença confirmada), nem realizar biópsia duodenal (indicada quando há sorologia positiva ou forte suspeita clínica), mas sim manter vigilância periódica, pois o risco de desenvolver a doença é real.

A pegadinha central desta questão está em confundir o papel do HLA: ele é um marcador de susceptibilidade genética, não um teste diagnóstico. A banca explora a tentação de interpretar a positividade do HLA-DQ2/DQ8 como confirmação da doença, quando na verdade ela apenas sinaliza que o indivíduo pertence ao grupo de risco e merece acompanhamento. Guarde essa distinção: sorologia negativa + HLA positivo = risco, não doença; sorologia positiva + HLA positivo = suspeita forte, exigindo biópsia para confirmar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente tem doença celíaca confirmada e deve iniciar dieta isenta de glúten imediatamente. O erro é duplo: a sorologia está negativa (tTG-IgA 6 U/mL, abaixo do limite de 7 U/mL; antiendomísio não reagente), o que afasta doença ativa, e o HLA positivo não confirma diagnóstico. A dieta isenta de glúten é o tratamento da doença celíaca confirmada, não uma medida para quem apenas tem risco genético.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente não tem doença celíaca e que a presença do HLA-DQ2/DQ8 não tem relevância clínica. A primeira parte está correta (não há doença ativa), mas a segunda é falsa: o HLA tem relevância clínica, pois seu valor preditivo negativo é alto — a ausência dos alelos exclui a doença, e a presença indica risco aumentado, justificando acompanhamento. A alternativa desconsidera o papel do HLA na estratificação de risco de familiares.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente tem risco de desenvolver doença celíaca ao longo da vida e deve ser acompanhado periodicamente, mesmo sem sintomas no momento. Isso está correto porque: (1) é familiar de primeiro grau de paciente celíaco, grupo de risco com prevalência de cerca de 10%; (2) é portador de HLA-DQ2 e HLA-DQ8, alelos de susceptibilidade; (3) a sorologia negativa afasta doença ativa, mas não elimina o risco futuro. O acompanhamento periódico é a conduta recomendada para vigilância.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente tem doença celíaca latente e deve realizar biópsia duodenal para confirmação diagnóstica. O conceito de doença celíaca latente (ou potencial) exige sorologia positiva com mucosa normal — o que não é o caso, pois a sorologia está negativa. A biópsia duodenal é indicada quando há sorologia positiva ou forte suspeita clínica, não em indivíduos assintomáticos com sorologia negativa. O termo correto para o perfil do paciente é "risco aumentado", não "doença latente".

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente deve evitar abuso de glúten para diminuir a chance de desenvolver doença celíaca. Não há evidência de que a restrição de glúten em indivíduos assintomáticos com sorologia negativa previna o desenvolvimento da doença. A dieta isenta de glúten é tratamento para doença confirmada, não profilaxia. A conduta correta é o acompanhamento periódico, não a restrição dietética preventiva.

Gabarito: letra C — o paciente tem risco aumentado de doença celíaca (HLA-DQ2/DQ8 positivo, familiar de primeiro grau) e deve ser acompanhado periodicamente, mesmo sem sintomas e com sorologia negativa.