Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva baixa na criança: constipação intestinal com fecaloma

Gabarito: letra A. O quadro descrito — criança de 5 anos, sangramento retal de pequena monta no final da evacuação, com sangue no papel higiênico, associado a abdome distendido e massa endurecida palpável no hipogástrio e fossa ilíaca esquerda — é a apresentação clássica de constipação intestinal crônica complicada por fecaloma (impactação fecal). A conduta imediata é a desimpactação, que pode ser feita com lavagem intestinal com solução glicerinada (enema), seguida de manutenção com laxativos orais. As demais alternativas confundem o diagnóstico (divertículo de Meckel, doença inflamatória intestinal) ou propõem tratamento inadequado para a fase aguda (polietilenoglicol em dose baixa, sem desimpactação prévia).

A constipação intestinal é a causa mais comum de sangramento retal em crianças, especialmente na faixa etária pré-escolar. O mecanismo é simples: as fezes endurecidas e impactadas no reto e cólon distal provocam fissura anal ou erosão da mucosa ao passar, gerando sangramento vermelho-vivo, geralmente em pequena quantidade, que aparece no final da evacuação ou no papel higiênico. O fecaloma, por sua vez, é o acúmulo de fezes endurecidas que não consegue ser eliminado, formando uma massa palpável — no caso, no hipogástrio e fossa ilíaca esquerda, topografia do cólon descendente e sigmoide. A distensão abdominal é consequência do acúmulo fecal e do gás retido.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história (sangramento retal crônico, esforço evacuatório, fezes endurecidas) e no exame físico (massa abdominal palpável, abdome distendido). O toque retal, quando realizado, pode confirmar a presença de fezes impactadas no reto. Não há necessidade de exames de imagem ou laboratoriais para o diagnóstico inicial, a menos que haja sinais de alarme (febre, perda de peso, anemia importante, história familiar de doença inflamatória intestinal ou neoplasia).

O tratamento da constipação com fecaloma tem duas fases: a desimpactação e a manutenção. A desimpactação pode ser feita por via oral (polietilenoglicol em dose alta, 1 a 1,5 g/kg/dia, por 3 a 6 dias) ou por via retal (enema de solução glicerinada, ou fosfato, ou sorbitol). A escolha entre as vias depende da gravidade e da aceitação da criança. No caso descrito, com massa palpável e sangramento ativo, a lavagem intestinal com solução glicerinada é uma opção razoável e imediata para aliviar a impactação. Após a desimpactação, inicia-se a manutenção com laxativos orais (polietilenoglicol, lactulose, óleo mineral) em dose ajustada para garantir evacuações diárias e amolecidas, por um período prolongado (meses), além de medidas comportamentais (treino de toalete, dieta rica em fibras, hidratação adequada).

A alternativa B propõe polietilenoglicol na dose de 0,5 g/kg/dia, que é uma dose de manutenção, não de desimpactação. Para desimpactar, a dose deve ser maior (1 a 1,5 g/kg/dia). Além disso, em um caso com fecaloma já formado e sangramento, a desimpactação retal (enema) costuma ser mais rápida e eficaz. A alternativa B, portanto, está incorreta por subdosar o medicamento e não abordar a fase aguda.

As alternativas C e D propõem divertículo de Meckel como diagnóstico. O divertículo de Meckel é uma causa de sangramento digestivo baixo em crianças, mas geralmente se apresenta com hematoquezia indolor e volumosa, muitas vezes descrita como "geleia de framboesa" ou sangue vermelho-vivo em grande quantidade, e não com sangramento de pequena monta associado a massa abdominal e distensão. A massa abdominal não é característica do divertículo de Meckel. Além disso, a pesquisa de sangue oculto nas fezes (C) não é o exame de escolha para o diagnóstico, e a tomografia com contraste (D) não é o método padrão-ouro (a cintilografia com tecnécio-99m é o exame de escolha).

A alternativa E propõe doença inflamatória intestinal (DII). A DII (retocolite ulcerativa, doença de Crohn) acomete mais adolescentes e adultos jovens, e cursa com diarreia, dor abdominal, sangramento, febre e perda de peso. A presença de massa abdominal endurecida e constipação não é o quadro típico. A calprotectina fecal é um marcador de inflamação intestinal útil na investigação de DII, mas não é o primeiro passo no caso descrito, cuja hipótese principal é constipação com fecaloma.

A pegadinha central desta questão é o sangramento retal: o candidato pode se assustar com o sangramento e pensar em causas mais "graves" (divertículo de Meckel, DII, pólipo), esquecendo que a constipação com fissura anal é a causa mais comum de sangramento retal em crianças. A presença de massa abdominal endurecida e distensão, associada ao sangramento de pequena monta no final da evacuação, é a chave para o diagnóstico de fecaloma.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque o diagnóstico é constipação intestinal com fecaloma, e a conduta imediata é a desimpactação com lavagem intestinal (enema) com solução glicerinada. A solução glicerinada é um laxativo de ação retal que amolece o fecaloma e estimula o reflexo evacuatório, promovendo a eliminação do bolo fecal impactado. Essa é uma medida rápida e eficaz para aliviar a obstrução e o sangramento associado à fissura anal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diagnóstico de constipação está correto, mas a dose de polietilenoglicol proposta (0,5 g/kg/dia) é inadequada para a fase de desimpactação. Essa dose é utilizada na manutenção do tratamento. Para desimpactar, a dose deve ser maior (1 a 1,5 g/kg/dia), e em casos com fecaloma volumoso e sangramento, a via retal (enema) costuma ser preferível por ser mais rápida. A alternativa erra ao subdosar o medicamento e não considerar a necessidade de desimpactação imediata.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O divertículo de Meckel é um diagnóstico diferencial de sangramento digestivo baixo em crianças, mas o quadro clínico descrito não é compatível: o sangramento do divertículo de Meckel costuma ser volumoso, indolor e intermitente, e não há massa abdominal palpável. Além disso, a pesquisa de sangue oculto nas fezes não é o exame de escolha para o diagnóstico; o exame padrão é a cintilografia com tecnécio-99m (cintilografia de Meckel), que detecta a mucosa gástrica ectópica. A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto no exame proposto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Assim como a C, a alternativa erra o diagnóstico (divertículo de Meckel) e propõe um exame inadequado: a tomografia de abdome com contraste venoso não é o método de escolha para o diagnóstico de divertículo de Meckel. O exame padrão é a cintilografia com tecnécio-99m. Além disso, o quadro clínico (massa abdominal, distensão, sangramento de pequena monta) não sugere divertículo de Meckel, mas sim constipação com fecaloma.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença inflamatória intestinal (DII) é um diagnóstico diferencial, mas o quadro descrito não é típico: a DII cursa com diarreia (não constipação), dor abdominal, febre, perda de peso e sangramento, e acomete mais adolescentes e adultos jovens. A massa abdominal endurecida e a distensão não são características da DII. A calprotectina fecal é um marcador útil na investigação de DII, mas não é o primeiro exame a ser solicitado no caso descrito, cuja hipótese principal é constipação com fecaloma.

Gabarito: letra A