Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Regurgitação fisiológica do lactente: quando tratar e quando tranquilizar

Gabarito: letra C. O quadro descrito é de regurgitação fisiológica do lactente — refluxo gastroesofágico fisiológico —, e não de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou alergia à proteína do leite de vaca (APLV). A conduta mais adequada é orientar a mãe a espaçar as mamadas e observar os sinais de fome e saciedade do bebê, pois o ganho ponderal está adequado (25 g/dia) e não há sinais de alarme. A base dessa conduta está nos critérios do Consenso de Roma IV e nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre regurgitação no lactente.

A regurgitação fisiológica é um processo involuntário, com retorno passivo dos alimentos deglutidos ou de secreções para a boca, sem consequências clínicas. Ela se manifesta em torno de três semanas de vida, aumenta em número e volume entre dois e quatro meses e diminui progressivamente com a idade. Ocorre devido à imaturidade funcional do tubo digestivo no primeiro ano de vida. Os critérios do Roma IV incluem duas ou mais regurgitações por dia, por três semanas ou mais, na ausência de sinais de alerta. Os sinais de alerta são: ânsia de vômitos, hematêmese, aspiração, apneia, desenvolvimento pôndero-estatural inadequado, dificuldades de deglutição ou para se alimentar, e postura inadequada de hiperextensão dorsal e rotação lateral da cabeça (síndrome de Sandifer).

No caso apresentado, o bebê de 3 meses regurgita em grande quantidade após todas as mamadas e entre elas, mas o exame físico é normal e o ganho ponderal é adequado (25 g/dia — o esperado para a idade é em torno de 20-30 g/dia). Não há sinais de alarme. A irritabilidade e a "briga" no peito podem ser explicadas pelo excesso de leite ingerido — a mãe oferece o peito sempre que o bebê fica irritado, com intervalos de 1h30 a 2h, o que pode levar a uma hiperalimentação e à aerofagia (deglutição de ar), aumentando as regurgitações. A conduta correta é orientar a mãe a espaçar as mamadas, observar os sinais de fome e saciedade do bebê, e aplicar medidas não farmacológicas: não usar roupas apertadas, trocar as fraldas antes da amamentação, observar a pega (que não deve permitir a deglutição de ar), colocar o bebê para arrotar na posição vertical após as mamadas e evitar exposição ao tabaco.

A distinção crucial é entre regurgitação fisiológica (benigna, autolimitada, sem necessidade de exames ou medicamentos) e DRGE (patológica, com vômitos recorrentes, dificuldade durante as mamadas, recusa alimentar, déficit de ganho ponderal, choro, irritabilidade e alteração de postura). Neste caso, não há critérios para DRGE. Também não há critérios para APLV, pois não há sintomas como sangue nas fezes, dermatite atópica, vômitos em jato ou déficit de crescimento. A conduta de suspender o leite materno ou iniciar inibidor de bomba de próton seria iatrogênica e prejudicial.

A pegadinha da banca é justamente essa: o candidato pode se assustar com a "grande quantidade" de regurgitação e a irritabilidade, e pensar em DRGE ou APLV, iniciando medicação ou dieta de exclusão. Mas o ganho ponderal adequado e a ausência de sinais de alarme apontam para o fisiológico. A regra de ouro é: lactente com regurgitação, ganho ponderal adequado e sem sinais de alarme = conduta expectante e orientações à mãe.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar inibidor de bomba de próton (IBP) é inadequado. O IBP está indicado apenas na DRGE com complicações ou sintomas graves, não na regurgitação fisiológica. O uso de IBP em lactentes com regurgitação sem sinais de alarme não é recomendado e pode causar efeitos adversos. A banca tenta confundir ao associar a irritabilidade e a regurgitação com DRGE, mas a ausência de déficit de ganho ponderal e de outros sinais de alarme afasta o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar dieta materna sem proteína do leite de vaca é inadequado. A APLV costuma se manifestar com sintomas como sangue nas fezes, dermatite, vômitos em jato, cólicas intensas e déficit de crescimento. No caso, não há nenhum desses sinais. A dieta de exclusão materna só está indicada quando há suspeita clínica de APLV, o que não é o caso. A banca tenta confundir a irritabilidade com alergia alimentar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Orientar a mãe a espaçar mais as mamadas e observar sinais de fome e saciedade do bebê é a conduta mais adequada. O bebê está sendo amamentado com intervalos de 1h30 a 2h, o que pode levar à hiperalimentação e à aerofagia, aumentando as regurgitações. Espaçar as mamadas (para cerca de 2h30 a 3h) e observar os sinais de fome e saciedade ajuda a reduzir o volume ingerido e os episódios de regurgitação. Além disso, medidas não farmacológicas como arrotar o bebê na posição vertical após as mamadas e garantir uma boa pega são fundamentais. O ganho ponderal adequado (25 g/dia) confirma que não há problema de crescimento, reforçando a conduta expectante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Suspender o leite materno e iniciar fórmula extensamente hidrolisada é uma conduta grave e iatrogênica. O leite materno é o alimento ideal para o lactente, e a suspensão sem indicação clínica (como APLV confirmada) é prejudicial. A fórmula extensamente hidrolisada é indicada apenas em casos de APLV, o que não se aplica aqui. A banca tenta confundir ao sugerir uma conduta agressiva para um quadro benigno.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar inibidor de bomba de próton e prescrever fórmula de aminoácidos é uma conduta duplamente inadequada. O IBP não é indicado para regurgitação fisiológica, e a fórmula de aminoácidos é reservada para casos graves de APLV ou outras alergias alimentares, com falha das fórmulas extensamente hidrolisadas. Não há nenhuma indicação para essa conduta no caso apresentado. A banca tenta confundir ao combinar duas intervenções agressivas para um quadro benigno.

Gabarito: letra C — a conduta mais adequada é orientar a mãe a espaçar as mamadas e observar os sinais de fome e saciedade do bebê, pois se trata de regurgitação fisiológica, com ganho ponderal adequado e ausência de sinais de alarme.