Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Insuficiência Pancreática Exócrina: Diagnóstico e Conduta

Gabarito: letra E. A elastase fecal de 300 mcg/g está dentro do valor de referência (≥ 200 mcg/g), portanto não confirma insuficiência pancreática exócrina. A gordura fecal 2+/4+ indica esteatorreia, mas a elastase normal direciona a investigação para causas não pancreáticas de má absorção de gordura — como doença celíaca, supercrescimento bacteriano ou doença da mucosa intestinal. A conduta correta é investigar essas causas antes de qualquer tratamento.

A insuficiência pancreática exócrina (IPE) é a incapacidade do pâncreas de secretar enzimas digestivas e bicarbonato em quantidade suficiente para a digestão adequada. Isso leva à má digestão de gorduras, proteínas e carboidratos, resultando em má absorção e, clinicamente, em diarreia crônica com fezes volumosas, gordurosas, pálidas e de odor fétido — a esteatorreia. O diagnóstico é confirmado por testes que avaliam a função pancreática, sendo a elastase fecal o exame indireto não invasivo mais utilizado.

A elastase é uma protease sintetizada pelas células acinares do pâncreas, estável nas fezes e não afetada pela reposição enzimática. Valores inferiores a 200 mcg/g indicam insuficiência exócrina moderada a grave. No caso apresentado, o valor de 300 mcg/g é normal, o que praticamente exclui IPE como causa da esteatorreia. A gordura fecal qualitativa (Sudan) 2+/4+ apenas confirma a presença de gordura nas fezes, mas não diferencia a origem — se por má digestão (pancreática ou biliar) ou por má absorção (mucosa intestinal).

Quando a esteatorreia está presente, mas a elastase fecal é normal, deve-se investigar causas não pancreáticas de má absorção de gordura. Entre elas, destacam-se:

• Doença celíaca: intolerância ao glúten que causa lesão da mucosa intestinal, levando à má absorção. O rastreamento é feito com anticorpos antitransglutaminase tecidual e IgA; o diagnóstico definitivo é por biópsia duodenal.

• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SBID): colonização excessiva do intestino delgado por microrganismos, comum em distúrbios de motilidade ou doença estrutural. O diagnóstico é feito pelo teste respiratório com hidrogênio.

• Doença da mucosa intestinal: como doença inflamatória intestinal ou síndrome do intestino curto.

• Deficiência de sais biliares: como na colangite biliar primária, que prejudica a digestão de gorduras.

A distinção entre má digestão e má absorção é crucial. Na má digestão, o problema está na quebra dos nutrientes — por falta de enzimas pancreáticas ou bile. Na má absorção, o problema está na absorção pela mucosa intestinal. O teste de D-xilose ajuda a diferenciar: se normal, sugere má digestão; se anormal, sugere doença da mucosa. No caso, a elastase normal aponta para causas não pancreáticas, e a investigação deve prosseguir nessa direção.

A pegadinha da questão está em associar a gordura fecal positiva diretamente à insuficiência pancreática, ignorando que a elastase fecal é o exame que define a função pancreática. O valor normal de 300 mcg/g exclui IPE, e a conduta correta é investigar outras etiologias. Iniciar reposição enzimática sem confirmação diagnóstica seria inadequado, pois não trataria a causa real e poderia mascarar o quadro.

Guarde a fronteira: gordura fecal positiva = esteatorreia (má absorção de gordura), mas não define a causa. A elastase fecal é o exame que separa a origem pancreática das demais. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa sugere solicitar o teste de Van de Kamer (dosagem quantitativa de gordura fecal em 72 horas) para fechar o diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina. Porém, esse teste apenas quantifica a esteatorreia, não diferencia a causa. O exame que define a função pancreática é a elastase fecal, que já foi realizada e está normal (300 mcg/g). Portanto, solicitar Van de Kamer não ajudaria a fechar o diagnóstico de IPE, pois a elastase normal já a exclui.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que já é possível fechar o diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina. Isso é falso, pois a elastase fecal de 300 mcg/g está dentro do valor de referência (≥ 200 mcg/g). O diagnóstico de IPE exige elastase fecal inferior a 200 mcg/g. Com valor normal, não se pode fechar esse diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma o diagnóstico de pancreatite crônica. A elastase fecal normal exclui insuficiência pancreática exócrina, que é a principal consequência funcional da pancreatite crônica avançada. Além disso, o diagnóstico de pancreatite crônica requer exames de imagem (TC, RM ou US endoscópica) mostrando alterações estruturais do pâncreas, como calcificações ou dilatação ductal — nada disso foi apresentado no caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa propõe iniciar reposição de enzimas pancreáticas independentemente da etiologia. Isso é inadequado, pois a elastase fecal normal indica que a função pancreática está preservada. A reposição enzimática é indicada apenas para insuficiência pancreática exócrina confirmada. Iniciar tratamento sem indicação não trataria a causa real da esteatorreia e poderia mascarar o quadro clínico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta é investigar causas não pancreáticas de má absorção de gordura. A elastase fecal normal (300 mcg/g) exclui insuficiência pancreática exócrina, mas a gordura fecal 2+/4+ confirma esteatorreia. Portanto, a investigação deve focar em causas como doença celíaca, supercrescimento bacteriano do intestino delgado, doença da mucosa intestinal ou deficiência de sais biliares. Essa é a conduta clínica adequada diante do quadro apresentado.

Gabarito: letra E