Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Pancreatite aguda: critérios diagnósticos

Gabarito: letra D. O diagnóstico de pancreatite aguda exige dois dos três critérios: (1) dor abdominal típica, (2) amilase ou lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade e (3) achados de imagem compatíveis. A alternativa D é a única que reúne elevação enzimática significativa (lipase 190 U/L ≈ 3,2× e amilase 200 U/L ≈ 1,6×) e alterações de imagem (edema pancreático e borramento da gordura peripancreática), preenchendo os critérios 2 e 3. As demais alternativas falham por não atingirem o limiar enzimático ou por apresentarem apenas um critério.

O diagnóstico de pancreatite aguda é clínico-laboratorial e, quando necessário, complementado por imagem. A base do raciocínio está nos critérios estabelecidos pelas diretrizes internacionais (como as de Atlanta, revisadas em 2012), que exigem a presença de pelo menos dois dos seguintes três elementos:

1. Dor abdominal aguda, persistente e intensa, tipicamente em faixa no andar superior do abdome, podendo irradiar para o dorso;

2. Amilase e/ou lipase séricas ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade (LSN);

3. Achados característicos em exame de imagem (TC, RM ou, menos comumente, ultrassonografia), como aumento do pâncreas, alterações inflamatórias peripancreáticas ou coleções líquidas.

A lipase é a enzima preferida por sua maior sensibilidade (cerca de 92%) e especificidade (cerca de 96%) em relação à amilase, além de permanecer elevada por mais tempo (8 a 14 dias), facilitando o diagnóstico em quadros arrastados. A amilase, embora mais utilizada, tem sensibilidade de apenas 55 a 80% e pode estar normal em casos de hipertrigliceridemia ou pancreatite alcoólica. É importante destacar que a magnitude da elevação enzimática não se correlaciona com a gravidade da doença.

Na prática, o ponto crítico é o limiar de 3 vezes o LSN. Com os dados fornecidos (amilase LSN = 125 U/L; lipase LSN = 60 U/L), o valor mínimo para considerar o critério laboratorial positivo é:

• Amilase ≥ 375 U/L (3 × 125);

• Lipase ≥ 180 U/L (3 × 60).

A alternativa D apresenta lipase de 190 U/L (≥ 180, portanto positiva) e amilase de 200 U/L (abaixo de 375, mas isso não invalida, pois basta uma das enzimas atingir o limiar). Além disso, traz achados ultrassonográficos compatíveis (edema pancreático e borramento da gordura peripancreática), configurando dois critérios (laboratorial e de imagem).

A pegadinha central da questão está em exigir que o aluno conheça o limiar de 3× o LSN e saiba aplicá-lo aos valores fornecidos. Muitos candidatos consideram qualquer elevação como diagnóstica, mas o critério é específico. Além disso, é preciso lembrar que a ultrassonografia normal não exclui o diagnóstico, pois o pâncreas pode aparecer normal em 15 a 30% dos casos leves — o que derruba a alternativa E.

Guarde a tríade diagnóstica e o limiar enzimático: são exatamente esses dois pontos que separam as alternativas corretas das incorretas nesta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apresenta apenas amilase de 1.240 U/L (≈ 9,9× o LSN), sem dor abdominal ou achados de imagem. Embora a elevação seja significativa, o diagnóstico de pancreatite aguda não pode ser estabelecido com um único critério — é necessário que dois dos três critérios estejam presentes. A alternativa falha por não incluir outros elementos diagnósticos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Traz lipase de 150 U/L (2,5× o LSN, abaixo do limiar de 3×) e amilase de 250 U/L (2× o LSN, também abaixo), além de dor abdominal sugestiva. Como nenhuma das enzimas atinge o limiar de 3× o LSN, o critério laboratorial não é preenchido. Com apenas o critério clínico (dor), o diagnóstico não pode ser firmado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Apresenta lipase de 500 U/L (≈ 8,3× o LSN, positiva) e amilase de 250 U/L (2× o LSN, negativa). Embora a lipase atinja o limiar, a alternativa não menciona dor abdominal nem achados de imagem. Com apenas um critério (laboratorial), o diagnóstico não é possível.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reúne dois critérios diagnósticos: (1) lipase de 190 U/L (≈ 3,2× o LSN, positiva) e amilase de 200 U/L (1,6× o LSN, negativa, mas isso não impede, pois basta uma enzima); (2) achados ultrassonográficos compatíveis — edema pancreático e borramento da gordura peripancreática. A presença de dois critérios (laboratorial e de imagem) estabelece o diagnóstico de pancreatite aguda, mesmo sem a descrição de dor abdominal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Apresenta lipase de 120 U/L (2× o LSN, abaixo do limiar) e amilase de 230 U/L (1,84× o LSN, também abaixo), além de dor abdominal sugestiva e ultrassonografia normal. O critério laboratorial não é preenchido (nenhuma enzima atinge 3× o LSN), e a ultrassonografia normal não exclui o diagnóstico, mas também não o confirma. Com apenas o critério clínico, o diagnóstico não pode ser estabelecido.

Gabarito: letra D — única alternativa que preenche dois dos três critérios diagnósticos de pancreatite aguda (lipase ≥ 3× o LSN e achados de imagem compatíveis).