Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa em criança com cirrose

Gabarito: letra C. Na abordagem inicial da hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa, além da estabilização hemodinâmica, deve-se administrar antibiótico profilático e iniciar precocemente vasoconstritores esplâncnicos (octreotida ou somatostatina), conforme as diretrizes de manejo da hemorragia varicosa. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha e deve ser realizada precocemente, mas a terapia farmacológica deve ser iniciada antes, na suspeita de sangramento varicoso.

A hemorragia digestiva alta é definida como sangramento intraluminal proximal ao ligamento de Treitz, podendo envolver esôfago, estômago ou duodeno. As varizes gastroesofágicas são uma causa significativa de HDA, especialmente em pacientes com cirrose hepática, devido à hipertensão portal. O sangramento varicoso é uma das formas mais graves de HDA, pois costuma ser intenso, não tem tendência a parar espontaneamente e ocorre em pacientes com doença de base grave. A mortalidade global é de cerca de 30% por episódio, e a taxa de ressangramento é extremamente elevada até que as varizes sejam erradicadas.

Na abordagem inicial da HDA varicosa, a prioridade é a estabilização hemodinâmica, com ressuscitação volêmica criteriosa, evitando-se hipervolemia que possa aumentar a pressão portal e piorar o sangramento. Em seguida, deve-se iniciar precocemente a terapia farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos, como octreotida ou somatostatina, que reduzem a pressão portal e controlam o sangramento. A antibioticoprofilaxia é fundamental, pois reduz a incidência de infecções bacterianas (como peritonite bacteriana espontânea) e a mortalidade nesses pacientes. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente, idealmente nas primeiras 12 a 24 horas, para diagnóstico e tratamento hemostático (ligadura elástica ou escleroterapia).

A alternativa C está correta porque contempla as duas medidas farmacológicas essenciais na abordagem inicial da HDA varicosa: antibiótico profilático e vasoconstritores esplâncnicos (octreotida ou somatostatina). Essas medidas devem ser iniciadas precocemente, antes mesmo da endoscopia, na suspeita de sangramento varicoso. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou incompletas para o manejo inicial dessa condição.

A pegadinha desta questão está em distinguir o manejo da HDA varicosa do manejo da HDA não varicosa. Na HDA não varicosa (como úlcera péptica), o uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) em altas doses é fundamental, e a endoscopia pode ser realizada de forma mais eletiva. Já na HDA varicosa, o uso de IBP não é a medida principal, e a terapia farmacológica com vasoconstritores e antibióticos deve ser iniciada precocemente. A banca explora essa confusão entre os dois tipos de HDA.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar omeprazol intravenoso e observar evolução clínica antes de decidir por endoscopia é inadequado. Na suspeita de HDA varicosa, a endoscopia deve ser realizada precocemente, e o uso de IBP não é a medida principal no sangramento varicoso. Além disso, a observação clínica sem intervenção pode retardar o tratamento e aumentar a mortalidade. O IBP é indicado na HDA não varicosa, como úlcera péptica, mas não é a conduta inicial apropriada na suspeita de varizes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides para manter a pressão arterial tendendo a alta é inadequado. Na HDA varicosa, a ressuscitação volêmica deve ser criteriosa, evitando-se hipervolemia, que pode aumentar a pressão portal e piorar o sangramento. O objetivo é manter a pressão arterial em níveis adequados, mas não "tendendo a alta". A ressuscitação agressiva pode levar a aumento da pressão portal e ressangramento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Administrar antibiótico profilático e iniciar octreotida ou somatostatina precocemente é a conduta mais apropriada. A antibioticoprofilaxia reduz a incidência de infecções bacterianas e a mortalidade em pacientes com HDA varicosa. Os vasoconstritores esplâncnicos (octreotida ou somatostatina) reduzem a pressão portal e controlam o sangramento. Essas medidas devem ser iniciadas precocemente, antes da endoscopia, na suspeita de sangramento varicoso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Indicar transfusão de hemácias sempre que a hemoglobina estiver abaixo de 10 g/dL é inadequado. A transfusão deve ser guiada por critérios clínicos e hemodinâmicos, e não por um valor fixo de hemoglobina. Em pacientes com cirrose, a transfusão liberal pode aumentar a pressão portal e piorar o sangramento. A recomendação é transfundir com alvo de hemoglobina em torno de 7 a 8 g/dL, ou conforme a necessidade clínica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Priorizar a realização de tomografia de abdome antes de decidir pelo manejo endoscópico é inadequado. A tomografia não é o exame de escolha na abordagem inicial da HDA. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha e deve ser realizada precocemente. A tomografia pode ser útil em casos selecionados, mas não deve retardar o manejo endoscópico.

Gabarito: letra C