Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Ascite na cirrose hepática: tratamento de primeira linha

Gabarito: letra A. A complicação descrita é a ascite (abdome globoso, aumento da circunferência abdominal, sinal do piparote e círculo de Skoda), e a medicação de primeira escolha é a espironolactona, um diurético poupador de potássio antagonista da aldosterona, conforme a fisiopatologia da retenção de sódio na cirrose. O tratamento da ascite em cirróticos inicia-se com dieta hipossódica e diuréticos, sendo a espironolactona a droga de escolha inicial, podendo ser associada à furosemida em casos de resposta inadequada.

A ascite é a complicação mais frequente da cirrose hepática, ocorrendo em até 60% dos pacientes após 10 anos de doença. Ela se desenvolve a partir da hipertensão portal e da retenção de sódio pelos rins, que leva à expansão do volume extracelular e ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal. O diagnóstico é clínico, com sinais como o piparote (onda de líquido) e o círculo de Skoda (macicez que se desloca com a mudança de decúbito), e pode ser confirmado por ultrassonografia.

A fisiopatologia da ascite na cirrose envolve a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) como resposta à hipovolemia efetiva. A aldosterona promove a reabsorção de sódio nos túbulos renais, contribuindo para a retenção hidrossalina. Por isso, o bloqueio do hiperaldosteronismo com espironolactona é a base do tratamento, atuando diretamente no mecanismo fisiopatológico. A dose inicial é de 100 mg/dia, podendo ser aumentada até 400 mg/dia. A furosemida, um diurético de alça, é adicionada quando não há resposta adequada à monoterapia, na proporção de 40 mg de furosemida para 100 mg de espironolactona.

A escolha da espironolactona como primeira linha se deve à sua ação específica no hiperaldosteronismo secundário da cirrose, que é o principal mecanismo de retenção de sódio. Os diuréticos de alça, como a furosemida, são menos eficazes isoladamente e podem causar maior desequilíbrio eletrolítico. A hidroclorotiazida, um diurético tiazídico, não é utilizada no tratamento da ascite cirrótica. O propranolol e o carvedilol são betabloqueadores não seletivos, usados na profilaxia de hemorragia por varizes esofágicas, não no tratamento da ascite.

A banca explora a confusão entre as complicações da cirrose e seus respectivos tratamentos. A ascite é tratada com diuréticos, enquanto as varizes esofágicas são tratadas com betabloqueadores. É fundamental reconhecer os sinais clínicos de cada complicação para escolher a medicação correta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A espironolactona é o diurético de primeira escolha para o tratamento da ascite na cirrose hepática. Sua ação como antagonista da aldosterona bloqueia o hiperaldosteronismo secundário, que é o principal mecanismo de retenção de sódio e formação de ascite. A dose inicial é de 100 mg/dia, podendo ser aumentada até 400 mg/dia, e a resposta deve ser monitorada pela perda de peso e pela diurese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A furosemida é um diurético de alça, utilizado como segunda opção no tratamento da ascite, associada à espironolactona quando não há resposta adequada à monoterapia. Não é a primeira escolha, pois atua em um mecanismo diferente do hiperaldosteronismo, que é o principal alvo terapêutico na ascite cirrótica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico, que não é utilizado no tratamento da ascite na cirrose hepática. Seu mecanismo de ação não é direcionado ao hiperaldosteronismo secundário, e seu uso pode levar a distúrbios eletrolíticos significativos, como hiponatremia e hipocalemia, que são mal tolerados em pacientes cirróticos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O propranolol é um betabloqueador não seletivo, utilizado na profilaxia primária e secundária de hemorragia por varizes esofágicas na hipertensão portal. Não tem papel no tratamento da ascite, que é uma complicação distinta da cirrose, tratada com diuréticos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O carvedilol é um betabloqueador com ação alfa-bloqueadora, também utilizado na profilaxia de hemorragia varicosa. Assim como o propranolol, não é indicado para o tratamento da ascite, sendo sua ação voltada para a redução da pressão portal, não para a mobilização do líquido ascítico.

Gabarito: letra A