Glicogenose tipo 1b: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra E. O quadro clínico — hipoglicemia com convulsão, hepatomegalia, acidose láctica, hiperuricemia, hipertrigliceridemia e neutropenia grave — é clássico da glicogenose tipo 1b, e o tratamento de manutenção é o amido de milho (ou maltodextrina) em administrações frequentes. A neutropenia é o achado que diferencia o tipo 1b do tipo 1a, pois no 1a ela não ocorre.
A glicogenose tipo 1 (doença de von Gierke) é um erro inato do metabolismo do glicogênio causado pela deficiência da glicose-6-fosfatase (tipo 1a) ou do transportador de glicose-6-fosfato (tipo 1b). Essa enzima é essencial tanto para a gliconeogênese quanto para a glicogenólise, pois é o passo final que libera glicose livre no sangue. Sem ela, o fígado acumula glicogênio (causando hepatomegalia) e não consegue manter a glicemia em jejum, levando a hipoglicemia grave. O desvio do metabolismo intermediário resulta em acidose láctica (pelo acúmulo de lactato), hiperuricemia (pelo aumento da degradação de purinas) e hipertrigliceridemia (pelo aumento da síntese de lipídios).
A diferença crucial entre os subtipos 1a e 1b está na neutropenia: no tipo 1b, o defeito no transportador de glicose-6-fosfato também afeta a função dos neutrófilos, causando neutropenia crônica e disfunção neutrofílica, com predisposição a infecções. No tipo 1a, isso não ocorre. Por isso, a presença de neutropenia grave (< 500) no hemograma é o dado que fecha o diagnóstico de glicogenose tipo 1b.
O tratamento de manutenção visa evitar a hipoglicemia e suprimir os distúrbios metabólicos secundários. A estratégia é fornecer glicose de liberação lenta e contínua, geralmente com amido de milho cru (ou maltodextrina) administrado várias vezes ao dia, inclusive à noite, para manter a glicemia estável. Além disso, no tipo 1b, pode-se usar G-CSF (fator estimulador de colônias de granulócitos) para tratar a neutropenia, mas a base do tratamento metabólico é a dieta com amido de milho.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a neutropenia é o diferencial entre os subtipos 1a e 1b, e que o tratamento de base é o mesmo (amido de milho), mas a alternativa correta precisa nomear o subtipo certo. As demais alternativas trazem diagnósticos que não se encaixam no quadro clínico completo.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A deficiência de síntese de sal biliar não cursa com hipoglicemia, acidose láctica, hiperuricemia e neutropenia. O quadro é de colestase neonatal, com icterícia, acolia fecal e má absorção de gorduras, não se confundindo com o quadro metabólico descrito. O amido de milho não é o tratamento para essa condição.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A glicogenose tipo 1a apresenta o mesmo quadro metabólico (hipoglicemia, acidose láctica, hiperuricemia, hipertrigliceridemia, hepatomegalia), mas não cursa com neutropenia. A presença de neutropenia grave no enunciado exclui o tipo 1a e aponta para o tipo 1b. O tratamento com maltodextrina seria correto, mas o diagnóstico está errado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A doença do xarope de bordo (leucinose) é um erro inato do metabolismo de aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina). O quadro clínico inclui encefalopatia, odor de xarope de bordo na urina e acidose, mas não cursa com hepatomegalia, hiperuricemia, hipertrigliceridemia e neutropenia. O tratamento é dieta restritiva nesses aminoácidos, não amido de milho.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O defeito da glicosilação tipo 1b (CDG-1b) é uma doença congênita da glicosilação que pode cursar com hipoglicemia, hepatomegalia e alterações hepáticas, mas não é o quadro clássico com neutropenia grave, hiperuricemia e hipertrigliceridemia. O tratamento com suplementação de manose é específico para CDG-1b, mas o diagnóstico não se aplica ao caso.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A glicogenose tipo 1b é a hipótese diagnóstica que explica todos os achados: hipoglicemia, hepatomegalia, acidose láctica, hiperuricemia, hipertrigliceridemia e, principalmente, a neutropenia grave, que é a marca distintiva do subtipo 1b. O tratamento de manutenção é o amido de milho (ou maltodextrina) administrado várias vezes ao dia para manter a glicemia estável e controlar os distúrbios metabólicos.
Gabarito: letra E