Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Deficiências vitamínicas na cirrose: o papel da colestase

Gabarito: letra B. Na criança cirrótica com bilirrubina direta elevada (10 mg/dL), há colestase com prejuízo da secreção biliar, o que compromete a absorção das vitaminas lipossolúveis — A, D, E e K —, que devem ser monitoradas e suplementadas se necessário. A bilirrubina direta elevada indica que o fígado conjuga a bilirrubina, mas a excreção biliar está comprometida, e é exatamente essa via que as vitaminas lipossolúveis dependem para serem absorvidas no intestino.

A cirrose é uma doença hepática crônica caracterizada por fibrose difusa e nódulos de regeneração, que levam à disfunção hepatocelular e à hipertensão portal. Uma das consequências metabólicas mais importantes é a colestase — a redução ou ausência do fluxo biliar. A bile tem papel fundamental na digestão e absorção de gorduras, e as vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) são absorvidas juntamente com os lipídios, formando micelas que são captadas pelos enterócitos. Quando há colestase, a quantidade de sais biliares que chega ao intestino delgado é insuficiente, e a absorção dessas vitaminas fica comprometida, levando a estados de deficiência mesmo com ingestão alimentar adequada.

O enunciado destaca que a criança tem "alimentação adequada para idade" — isso é uma pista importante: a deficiência não é por falta de ingestão, mas por má absorção. A bilirrubina direta de 10 mg/dL (normal < 0,3 mg/dL) confirma a colestase, pois a bilirrubina direta (conjugada) é a fração que, em condições normais, é excretada na bile. Quando há obstrução ou disfunção da excreção biliar, a bilirrubina direta se acumula no sangue. Portanto, o raciocínio clínico é: colestase → má absorção de gorduras → deficiência de vitaminas lipossolúveis.

As vitaminas hidrossolúveis (complexo B, incluindo B12 e ácido fólico, e vitamina C) não dependem da bile para absorção, pois são absorvidas diretamente no intestino delgado por mecanismos específicos. Por isso, não são as principais deficiências esperadas na colestase, embora possam ocorrer por outros mecanismos em cirróticos (como desnutrição ou uso de diuréticos). A homocisteína, citada na alternativa D, não é uma vitamina — é um aminoácido cujo metabolismo depende de B12, folato e B6, mas não é suplementada diretamente.

A deficiência de vitamina K merece atenção especial na cirrose, pois ela é essencial para a síntese de fatores de coagulação (II, VII, IX, X) no fígado. A deficiência de vitamina K pode levar a sangramentos, e a suplementação é frequentemente necessária. A vitamina D é importante para a saúde óssea, e crianças cirróticas têm risco aumentado de osteopenia e raquitismo. A vitamina A é essencial para a visão e integridade epitelial, e sua deficiência pode causar cegueira noturna e xeroftalmia. A vitamina E é um antioxidante importante, e sua deficiência pode causar neuropatia e miopatia.

A pegadinha desta questão está em confundir as vitaminas lipossolúveis com as hidrossolúveis. A banca oferece alternativas que incluem vitaminas do complexo B (B12, ácido fólico) e vitamina C, que são hidrossolúveis e não são afetadas diretamente pela colestase. O candidato que não domina a fisiologia da absorção das vitaminas pode cair na alternativa A, que inclui vitamina B (cianocobalamina), ou na alternativa C, que inclui B12 e ácido fólico. A alternativa D é um distrator claro, pois inclui "homocisteína", que não é uma vitamina. A alternativa E omite a vitamina A, que é uma das principais deficiências na colestase.

Guarde a regra de ouro: colestase → deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Essa é a associação clássica que a banca explora, e é o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inclui a cianocobalamina (vitamina B12), que é uma vitamina hidrossolúvel. A B12 é absorvida no íleo terminal ligada ao fator intrínseco, e sua absorção não depende da bile. Embora cirróticos possam ter deficiência de B12 por outros mecanismos (como desnutrição), não é a deficiência clássica associada à colestase. A alternativa também omite a vitamina D, que é uma das principais deficiências na colestase.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Lista exatamente as quatro vitaminas lipossolúveis: A, D, E e K. A colestase, evidenciada pela bilirrubina direta elevada, compromete a absorção dessas vitaminas, que dependem da bile para formar micelas e serem absorvidas no intestino delgado. A alimentação adequada não previne a deficiência, pois o problema é a absorção, não a ingestão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inclui B12 e ácido fólico, que são vitaminas hidrossolúveis do complexo B. A deficiência de B12 e folato pode ocorrer em cirróticos por outros mecanismos (como desnutrição ou uso de álcool), mas não é a consequência direta da colestase. A alternativa omite a vitamina A, que é uma das principais deficiências na colestase.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Inclui homocisteína, que não é uma vitamina — é um aminoácido cujo metabolismo depende de B12, folato e B6. A homocisteína não é suplementada diretamente; o que se suplementa são as vitaminas que participam do seu metabolismo. A alternativa também omite a vitamina E, que é uma das lipossolúveis afetadas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Omite a vitamina A, que é uma das principais deficiências na colestase. A vitamina A é lipossolúvel e sua absorção depende da bile. A alternativa inclui vitamina C, que é hidrossolúvel e não é afetada diretamente pela colestase.

Gabarito: letra B