Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Hepatite autoimune: diagnóstico e investigação

Gabarito: letra B. A hipótese diagnóstica mais provável é hepatite autoimune (HAI), e os principais exames para investigá-la são os autoanticorpos FAN, antimúsculo liso (SMA) e anti-LKM1. O quadro clínico-laboratorial — menina de 7 anos com elevação importante de transaminases (15x o LSN), hipergamaglobulinemia (proteínas totais 10 g/dL) e função de síntese hepática preservada (INR 1,0, albumina 3,5 g/dL) — é clássico de HAI, e a dosagem de autoanticorpos é o pilar do diagnóstico, conforme os critérios do International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG).

A hepatite autoimune é uma doença hepática inflamatória crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por necroinflamação periportal (hepatite de interface), hipergamaglobulinemia (elevação de IgG), presença de autoanticorpos séricos e resposta favorável à imunossupressão. É uma das causas mais importantes de hepatopatia crônica em crianças e adolescentes, e seu diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, apoiado por critérios padronizados.

O quadro apresentado pela paciente é altamente sugestivo: elevação acentuada de transaminases (padrão hepatocelular), hipergamaglobulinemia (proteínas totais elevadas, com albumina normal, indicando aumento da fração globulina), e função de síntese hepática ainda preservada (INR e albumina normais). A bilirrubina direta elevada (2,0 mg/dL) indica componente colestático, que pode ocorrer na HAI, especialmente nas formas mais agudas. A ausência de sinais de insuficiência hepática aguda grave (INR normal) e a idade da paciente (7 anos, sexo feminino — 3:1 em relação ao sexo masculino) reforçam a suspeita.

O diagnóstico de HAI baseia-se em um escore de pontos (IAIHG), que considera: sexo feminino, elevação de transaminases, hipergamaglobulinemia (IgG), presença de autoanticorpos (FAN, SMA, anti-LKM1, anti-SLA), ausência de marcadores virais, e resposta ao tratamento com corticosteroides. Os autoanticorpos são fundamentais para a classificação em subtipos:

A distinção entre HAI e outras hepatopatias é crucial. A colangite biliar primária (CBP), por exemplo, é rara em crianças e caracteriza-se por anticorpo antimitocôndria (AMA), padrão colestático predominante e acometimento de vias biliares. A colangite esclerosante primária (CEP) associa-se a doença inflamatória intestinal e apresenta colangiografia alterada. As colestases hereditárias (como síndrome de Alagille, deficiência de alfa-1-antitripsina, fibrose cística) manifestam-se precocemente na infância, com colestase franca e padrão predominantemente colestático. A hepatite viral aguda (A, B, C, EBV, CMV) deve ser excluída por sorologias.

A pegadinha desta questão está em reconhecer o padrão hepatocelular com hipergamaglobulinemia e função de síntese preservada como indicativo de HAI, e não de colestase hereditária ou doença biliar. A banca explora a confusão entre os diferentes padrões de hepatopatia e seus respectivos marcadores sorológicos. O INR normal e a albumina normal são dados-chave que afastam insuficiência hepática aguda grave e direcionam para doença hepática crônica imunomediada.

Guarde a fronteira entre os autoanticorpos de cada hepatopatia: FAN/SMA/anti-LKM1 para HAI, AMA para CBP, e ANCA para CEP. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ultrassonografia com doppler do sistema porta é útil para avaliar hipertensão portal, trombose de veia porta ou doenças vasculares hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), mas não é o exame principal para investigar hepatite autoimune. O diagnóstico de HAI é sorológico, não ultrassonográfico. A US pode ser solicitada para excluir outras causas de dor abdominal ou avaliar sinais de cirrose, mas não confirma nem exclui HAI.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dosagem de FAN, antimúsculo liso (SMA) e anti-LKM1 é o conjunto de autoanticorpos clássico para o diagnóstico de hepatite autoimune. O FAN e o SMA são os marcadores do tipo 1 (mais comum), enquanto o anti-LKM1 é o marcador do tipo 2 (mais frequente em crianças). A presença desses anticorpos, associada à hipergamaglobulinemia e à elevação de transaminases, confirma a suspeita clínica. A positividade de um ou mais desses anticorpos é critério diagnóstico essencial nos escores do IAIHG.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O painel genético para colestases hereditárias é indicado quando há suspeita de colestase intra-hepática familiar progressiva (PFIC), síndrome de Alagille, deficiência de alfa-1-antitripsina ou outras doenças genéticas que cursam com colestase. O quadro da paciente, com elevação importante de transaminases (padrão hepatocelular) e hipergamaglobulinemia, não é típico de colestase hereditária, que costuma manifestar-se com colestase franca (BD elevada, GGT elevada, prurido) desde os primeiros meses de vida. Além disso, a idade de 7 anos e o padrão laboratorial apontam fortemente para HAI.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O FAN, antimitocôndria (AMA) e ANCA são marcadores de outras doenças: o AMA é o marcador clássico da colangite biliar primária (CBP), doença rara em crianças e com padrão colestático predominante; o ANCA (p-ANCA) é frequentemente positivo na colangite esclerosante primária (CEP), que se associa a doença inflamatória intestinal. Embora o FAN possa ser positivo na HAI, a combinação com AMA e ANCA não é o painel adequado para investigar a hipótese mais provável (HAI). A presença de AMA direcionaria para CBP, não para HAI.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O antígeno hepático solúvel (anti-SLA) é um autoanticorpo do tipo 3 da HAI, mas não é o principal exame inicial; sua dosagem é útil em casos de HAI soronegativa (FAN, SMA e anti-LKM1 negativos). A dosagem sérica de sais biliares é útil na avaliação de colestase, mas não é específica para HAI. O painel inicial de autoanticorpos para HAI inclui FAN, SMA e anti-LKM1, e não anti-SLA isoladamente. A alternativa apresenta exames que podem ser complementares, mas não são os principais para a hipótese mais provável.

Gabarito: letra B — a investigação da hepatite autoimune baseia-se na dosagem de FAN, antimúsculo liso e anti-LKM1, que são os autoanticorpos clássicos da doença.