Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Icterícia colestática no lactente: atresia de vias biliares

Gabarito: letra E. Apesar da GGT normal, a principal suspeita diagnóstica é atresia de vias biliares (AVB), pois o quadro de colestase neonatal com fezes acólicas e hepatomegalia firme é altamente sugestivo, e a GGT pode estar normal em até 15% dos casos. A confirmação é feita por biópsia hepática (proliferação ductular e fibrose), e o tratamento é cirúrgico (portoenterostomia de Kasai), sendo a colangiorressonância um exame complementar, não o principal.

A atresia de vias biliares é uma doença fibro-obliterativa progressiva das vias biliares extra e intra-hepáticas, que se apresenta no período neonatal com colestase persistente. É a causa mais comum de icterícia cirúrgica no lactente e a principal indicação de transplante hepático em crianças. O quadro clássico inclui icterícia que não melhora, fezes acólicas (esbranquiçadas, como "massa de vidraceiro"), colúria, hepatomegalia firme e, em fases avançadas, esplenomegalia. A idade do paciente (67 dias) é típica, pois a doença se manifesta nas primeiras semanas de vida.

O diagnóstico diferencial da colestase neonatal é amplo e inclui causas obstrutivas (atresia biliar, cisto de colédoco, síndrome de Alagille) e causas intra-hepáticas (colestase intra-hepática familiar progressiva — PFIC, deficiência de alfa-1-antitripsina, hepatite neonatal, etc.). A GGT é um marcador útil: na atresia biliar, geralmente está elevada, mas pode estar normal em uma minoria dos casos, especialmente nos primeiros meses. A PFIC tipo 3 (deficiência de MDR3) também cursa com GGT elevada, enquanto os tipos 1 e 2 têm GGT baixa. A síndrome de Alagille, por sua vez, apresenta GGT elevada e ductopenia na biópsia, mas com características faciais típicas e cardiopatia.

A investigação da colestase neonatal deve ser ágil, pois o prognóstico da atresia biliar depende da idade da cirurgia: a portoenterostomia de Kasai tem melhores resultados se realizada antes de 60 dias de vida. Os exames iniciais incluem bilirrubinas fracionadas, GGT, transaminases, fosfatase alcalina, tempo de protrombina, albumina, glicemia e ultrassonografia abdominal. A ultrassonografia pode mostrar o sinal do "cordão fibroso" (triângulo hiperecogênico no hilo hepático) e a ausência de vesícula biliar após jejum. A colangiorressonância é um exame complementar, mas não é o principal, e a biópsia hepática é o padrão-ouro para o diagnóstico, mostrando proliferação ductular, fibrose portal e, em alguns casos, ductopenia.

A pegadinha desta questão está na GGT normal: o candidato pode ser levado a descartar atresia biliar e pensar em causas intra-hepáticas com GGT baixa, como PFIC tipo 1 ou 2. No entanto, a presença de fezes acólicas e hepatomegalia firme em um lactente de 67 dias é fortemente sugestiva de atresia biliar, mesmo com GGT normal. A GGT baixa não exclui o diagnóstico, e a investigação deve prosseguir com ultrassonografia e biópsia hepática.

Guarde a fronteira entre as causas de colestase neonatal com GGT baixa e alta: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que GGT baixa descarta atresia de vias biliares e que se deve investigar síndrome de Alagille. Isso é falso: a GGT pode estar normal em até 15% dos casos de atresia biliar, e a síndrome de Alagille cursa com GGT elevada, não baixa. Além disso, a síndrome de Alagille tem características faciais típicas (fácies triangular, hipertelorismo), cardiopatia (estenose pulmonar periférica) e vértebras em "asa de borboleta", que não estão presentes no caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o principal exame para prosseguir a investigação é a colangiorressonância. Na verdade, o principal exame inicial é a ultrassonografia abdominal, que pode mostrar o sinal do cordão fibroso e a ausência de vesícula biliar. A colangiorressonância é um exame complementar, útil em casos selecionados, mas não é o principal. O padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia hepática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que ductopenia na biópsia fecha o diagnóstico de atresia de vias biliares. Isso é falso: a ductopenia é um achado inespecífico, presente em várias causas de colestase neonatal, como síndrome de Alagille, PFIC e deficiência de alfa-1-antitripsina. O achado típico da atresia biliar é a proliferação ductular e a fibrose portal, não a ductopenia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que se deve colher exame genético para PFIC tipo 3 (deficiência de MDR3). A PFIC tipo 3 cursa com GGT elevada, não normal, e o quadro clínico é de colestase progressiva, mas sem fezes acólicas típicas de obstrução extra-hepática. A hipótese principal é atresia biliar, e a investigação deve ser direcionada para essa possibilidade, não para PFIC.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que, mesmo com GGT baixa, a principal suspeita diagnóstica ainda é atresia de vias biliares. Isso está correto: a GGT pode estar normal em uma minoria dos casos de atresia biliar, e o quadro clínico de colestase neonatal com fezes acólicas e hepatomegalia firme é altamente sugestivo. A investigação deve prosseguir com ultrassonografia e biópsia hepática para confirmar o diagnóstico.

Gabarito: letra E