Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Transmissão vertical do HIV: conduta no trabalho de parto

Gabarito: letra C. Em gestante HIV positiva em trabalho de parto com carga viral de 1.500 cópias/mL (acima de 1.000), a conduta é administrar zidovudina (AZT) intravenosa em dose de ataque e manutenção por pelo menos 3 horas antes do parto, conforme protocolo de profilaxia da transmissão vertical. A alternativa C reproduz exatamente essa recomendação.

A transmissão vertical (TV) do HIV é a passagem do vírus da mãe para o filho durante a gestação, o parto ou a amamentação. O risco de TV é diretamente proporcional à carga viral materna: quanto maior a viremia, maior o risco. Por isso, o objetivo do manejo obstétrico é reduzir ao máximo a exposição fetal ao vírus, tanto por meio da terapia antirretroviral (TARV) quanto pela escolha da via de parto e pela profilaxia intraparto.

No caso apresentado, a gestante tem 34 semanas, carga viral de 1.500 cópias/mL (detectável e acima de 1.000), CD4 de 190 cels/mL e iniciou TARV há apenas 10 dias. Ela está em trabalho de parto (colodilatado 4 cm, bolsa rota). Nesse cenário, a profilaxia intraparto com AZT EV é obrigatória, pois a carga viral não está suprimida. A cesárea eletiva é indicada para mulheres com CV > 1.000 cópias/mL, mas como a paciente já está em trabalho de parto ativo com bolsa rota, a cesárea perde o caráter eletivo e a conduta se concentra na profilaxia intraparto e na via de parto mais segura.

A profilaxia intraparto com AZT EV consiste em dose de ataque de 2 mg/kg na primeira hora, seguida de manutenção de 1 mg/kg/h até o clampeamento do cordão. O tempo mínimo de infusão antes do parto deve ser de pelo menos 3 horas para garantir níveis adequados do fármaco no sangue fetal. Essa conduta reduz significativamente o risco de transmissão vertical, mesmo quando a carga viral está elevada.

A via de parto também é definida pela carga viral: para CV > 1.000 cópias/mL, a cesárea é recomendada para reduzir a exposição fetal ao sangue e secreções maternas. No entanto, quando a paciente já está em trabalho de parto avançado com bolsa rota, a cesárea de emergência pode ser indicada, mas a profilaxia intraparto com AZT EV é o pilar do manejo. A via vaginal não é priorizada nesse caso, pois aumenta o risco de transmissão.

A alternativa C é a correta porque reflete a conduta padronizada: administrar zidovudina EV em dose de ataque e manutenção por pelo menos 3 horas. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou incompletas para o cenário descrito.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O sulfato de magnésio é indicado para neuroproteção fetal em gestações com menos de 32 semanas (ou até 33 semanas e 6 dias) com risco iminente de parto prematuro, e também para prevenção de eclâmpsia em pré-eclâmpsia grave. Neste caso, a idade gestacional é de 34 semanas, o que está fora do período recomendado para neuroproteção. Além disso, não há indicação de sulfato de magnésio para profilaxia da transmissão vertical do HIV. A alternativa confunde a indicação de neuroproteção com a conduta obstétrica para HIV.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O corticoide antenatal (betametasona ou dexametasona) é indicado para maturação pulmonar fetal em gestações entre 24 e 34 semanas (até 34 semanas e 6 dias) com risco de parto prematuro. Neste caso, a idade gestacional é de 34 semanas, o que está no limite superior da indicação, mas a alternativa não é a conduta principal para o HIV. A prioridade no manejo da gestante HIV positiva em trabalho de parto com carga viral elevada é a profilaxia intraparto com AZT EV, não o corticoide. Além disso, a administração de corticoide não interfere na transmissão vertical do HIV.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é administrar zidovudina (AZT) EV em dose de ataque e manutenção por pelo menos 3 horas antes do parto. A dose de ataque é de 2 mg/kg na primeira hora, seguida de manutenção de 1 mg/kg/h até o clampeamento do cordão. Essa profilaxia intraparto é indicada para todas as gestantes HIV positivas em trabalho de parto, especialmente quando a carga viral é > 1.000 cópias/mL ou desconhecida, como neste caso (CV 1.500 cópias/mL). O tempo mínimo de 3 horas de infusão garante níveis adequados do fármaco no sangue fetal, reduzindo o risco de transmissão vertical.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A via vaginal não é priorizada para gestantes HIV positivas com carga viral > 1.000 cópias/mL. A cesárea eletiva é recomendada para reduzir o risco de transmissão vertical, pois evita a exposição fetal ao sangue e secreções maternas durante o parto vaginal. Neste caso, a paciente já está em trabalho de parto ativo com bolsa rota, mas a via vaginal não é a conduta preferencial. A alternativa inverte a recomendação: a cesárea é a via mais segura quando a carga viral está elevada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Mesmo com a administração adequada de medicação para a gestante (TARV e AZT intraparto), o recém-nascido deve receber profilaxia com AZT via oral por 4 semanas (ou conforme o risco de exposição). A profilaxia neonatal é obrigatória e complementar à materna, independentemente da carga viral materna ou do esquema de TARV utilizado. A alternativa sugere que a profilaxia neonatal não é necessária, o que é incorreto. O RN deve receber AZT VO nas primeiras 4 horas de vida, e a duração varia conforme o risco de exposição (baixo ou alto risco).

Gabarito: letra C — a conduta correta é administrar zidovudina EV em dose de ataque e manutenção por pelo menos 3 horas antes do parto.