Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Endometriose: etiologia, fatores de risco, quadro clínico e tratamento

Gabarito: letra A. A endometriose tem causa exata desconhecida, e a teoria da menstruação retrógrada (implantação) permanece como a mais aceita para explicar a doença — é o que a alternativa A afirma corretamente. As demais alternativas trazem erros conceituais: há casos descritos em homens (raros), menarca precoce e menopausa tardia é que são fatores de risco, a intensidade dos sintomas não se correlaciona com a gravidade da doença, e endometriomas grandes são tratados com ressecção cirúrgica da cápsula, não com esvaziamento e cauterização.

A endometriose é uma doença ginecológica crônica, estrogênio-dependente, definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, o que desencadeia uma reação inflamatória crônica. As localizações mais comuns são ovários, fundo de saco posterior e anterior, ligamentos uterossacros, tubas, peritônio pélvico e, menos frequentemente, intestino, bexiga e até pulmão. Atinge predominantemente mulheres em idade reprodutiva, sendo rara após a menopausa (2% a 4% dos casos).

A patogênese é multifatorial, envolvendo fatores genéticos, imunológicos e hormonais. A teoria mais aceita é a da menstruação retrógrada (teoria da implantação): durante a menstruação, parte do sangue menstrual contendo células endometriais viáveis reflui pelas tubas uterinas até a cavidade pélvica, onde se implanta no peritônio, estabelece vascularização e prolifera, gerando inflamação crônica. Outras teorias complementares incluem a metaplasia celômica (células indiferenciadas do peritônio se diferenciam em tecido endometrial), a disseminação linfática/hematogênica (explica focos fora da pelve) e o transplante direto (endometriose em cicatriz de cesariana ou episiotomia).

Os fatores de risco mais reconhecidos são: menarca precoce, ciclos menstruais curtos, fluxo menstrual prolongado e intenso, nuliparidade, história familiar e baixo índice de massa corporal. Por outro lado, menarca tardia, menopausa precoce, multiparidade e uso de anticoncepcionais orais combinados são fatores de proteção — ou seja, reduzem o número de menstruações e, consequentemente, a exposição ao refluxo menstrual.

O quadro clínico clássico é a tríade dor pélvica crônica, dismenorreia (frequentemente progressiva e que piora com o tempo) e infertilidade. Também são comuns dispareunia (dor à relação sexual) e dor pélvica cíclica. Sintomas atípicos podem ocorrer conforme a localização: dor pleurítica e hemoptise (endometriose torácica), cefaleia e convulsões (endometriose cerebral), dor e sangramento em cicatrizes cirúrgicas. Um ponto crucial: não há correlação entre a intensidade dos sintomas e a gravidade da doença — mulheres com endometriose mínima podem ter dor incapacitante, enquanto outras com doença extensa podem ser assintomáticas. O exame físico raramente é diagnóstico, pois não há achado patognomônico.

O diagnóstico definitivo é feito por visualização direta das lesões, idealmente com confirmação histopatológica, sendo a laparoscopia o padrão-ouro. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética são úteis para identificar endometriomas e endometriose profunda, mas não excluem a doença quando negativas. O tratamento é individualizado, considerando idade, desejo reprodutivo, intensidade dos sintomas e extensão da doença, e inclui analgesia, terapia hormonal (anticoncepcionais, progestágenos, análogos de GnRH) e cirurgia. Para endometriomas, a conduta cirúrgica preferencial é a ressecção da cápsula (cistectomia) — o esvaziamento e a cauterização da cápsula são técnicas associadas a maior taxa de recorrência e não são recomendadas como primeira escolha.

Guarde esses quatro pilares — teoria da implantação, fatores de risco/proteção, dissociação sintoma×gravidade e tratamento cirúrgico do endometrioma — porque é exatamente neles que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a causa exata da endometriose é desconhecida e que a teoria da menstruação retrógrada permanece como dominante. De fato, a etiologia é multifatorial e não totalmente esclarecida, mas a teoria da implantação (menstruação retrógrada) é a mais aceita e estudada, sendo corroborada pela maior prevalência da doença em mulheres com fluxo menstrual retrógrado e pela localização preferencial das lesões em áreas dependentes da gravidade, como fundo de saco posterior e ovários.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação de que não há casos registrados de endometriose no sexo masculino é falsa. Embora seja extremamente rara, há relatos de endometriose em homens, geralmente associados ao uso prolongado de estrogênio em altas doses (por exemplo, no tratamento de câncer de próstata). A doença depende do estímulo estrogênico, e a presença de tecido endometrial em homens é possível quando há exposição hormonal exógena significativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa inverte os fatores de risco. Menarca precoce e menopausa tardia são fatores de risco para endometriose, pois aumentam o número total de menstruações e, portanto, a exposição ao refluxo menstrual. Menarca tardia e menopausa precoce, ao contrário, reduzem o tempo de exposição hormonal e são considerados fatores de proteção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A severidade dos sintomas não é diretamente proporcional à gravidade da endometriose. Essa é uma das características mais marcantes da doença: não há correlação entre a extensão das lesões (estadiamento cirúrgico) e a intensidade da dor ou o impacto na fertilidade. Mulheres com doença mínima podem apresentar dor incapacitante, enquanto outras com doença extensa podem ser assintomáticas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Para endometriomas com mais de 4 cm, a conduta recomendada é a ressecção cirúrgica da cápsula (cistectomia), e não o esvaziamento com cauterização. A cistectomia está associada a menor taxa de recorrência e melhor resposta sintomática. O esvaziamento e a cauterização da cápsula são técnicas historicamente utilizadas, mas foram abandonadas como primeira escolha por apresentarem maior risco de recidiva.

Gabarito: letra A