Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Puberdade normal e anormal: fisiologia e diagnóstico

Gabarito: letra D. Na puberdade precoce, a maioria dos casos é idiopática, especialmente nas meninas, sendo essa a alternativa correta. As demais apresentam erros conceituais sobre a idade de início, a primeira alteração clínica, a tendência secular do desenvolvimento puberal e a associação de manchas café com leite com síndromes específicas.

A puberdade é o período de transição entre a infância e a vida adulta, marcado pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, pela aceleração do crescimento e pela aquisição da capacidade reprodutiva. O eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, que esteve suprimido durante a infância, é reativado, levando ao aumento da secreção de GnRH, LH e FSH, e consequentemente dos esteroides sexuais. Nas meninas, o primeiro sinal clínico é geralmente o broto mamário (telarca), que ocorre em média entre 8 e 13 anos, seguido pela pubarca (aparecimento de pelos pubianos) e, posteriormente, pela menarca, que costuma ocorrer cerca de 2 a 2,5 anos após a telarca. Nos meninos, o primeiro sinal é o aumento do volume testicular, que ocorre em média entre 9 e 14 anos.

A puberdade precoce é definida como o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. As causas podem ser divididas em puberdade precoce central (dependente de GnRH, quando há ativação prematura do eixo) e periférica (independente de GnRH, por produção autônoma de esteroides). Na maioria dos casos, especialmente em meninas, a puberdade precoce central é idiopática, ou seja, não se identifica uma causa orgânica subjacente. Já nos meninos, a proporção de causas orgânicas, como tumores do sistema nervoso central, é maior, o que torna a investigação mais criteriosa nesse grupo.

É importante distinguir a puberdade precoce de outras condições que cursam com desenvolvimento de caracteres sexuais, como a Síndrome de Cushing, que cursa com obesidade, estrias, hipertensão e atraso do crescimento, e não com puberdade precoce. As manchas café com leite, por sua vez, são lesões cutâneas hipercrômicas que podem estar presentes em várias condições, sendo a mais clássica a Neurofibromatose tipo 1, e não a Síndrome de Cushing. A presença de manchas café com leite em uma criança com puberdade precoce deve levantar a suspeita de Neurofibromatose, que pode estar associada a tumores do sistema nervoso central, como o glioma óptico, que pode causar puberdade precoce central.

A tendência secular da puberdade tem mostrado uma antecipação do desenvolvimento puberal, especialmente nas meninas, com a menarca ocorrendo cada vez mais cedo ao longo das últimas décadas. Esse fenômeno é atribuído a fatores como melhora nutricional, aumento da obesidade infantil e exposição a desreguladores endócrinos, entre outros. A afirmação de que o desenvolvimento puberal vem ocorrendo cada vez mais tarde está, portanto, incorreta, pois a tendência é de antecipação, não de atraso.

Guarde a sequência dos eventos puberais e as idades-limite para o diagnóstico de puberdade precoce: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A puberdade normal nas meninas inicia-se, em média, entre 8 e 13 anos, com o aparecimento do broto mamário (telarca). A afirmação de que se inicia após os 10 anos é incorreta, pois muitas meninas iniciam o desenvolvimento puberal antes dessa idade, dentro do que é considerado normal. A idade de 8 anos é o limite inferior para o início da puberdade normal em meninas; antes disso, considera-se puberdade precoce.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A primeira alteração clínica da puberdade normal nas meninas é a telarca (broto mamário), e não a pubarca. A pubarca (aparecimento de pelos pubianos) geralmente ocorre após a telarca, embora em alguns casos possa ser a primeira manifestação, especialmente em meninas com hiperandrogenismo. Nos meninos, a primeira alteração é o aumento do volume testicular. A alternativa inverte a sequência típica dos eventos puberais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tendência secular do desenvolvimento puberal é de antecipação, ou seja, a puberdade vem ocorrendo cada vez mais cedo, especialmente nas meninas, e não mais tarde. Fatores como melhora nutricional, aumento da obesidade infantil e exposição a desreguladores endócrinos estão implicados nessa antecipação. A afirmação de que o desenvolvimento puberal vem ocorrendo cada vez mais tarde está incorreta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Na puberdade precoce, a maioria dos casos é idiopática, especialmente nas meninas. A puberdade precoce central idiopática é o diagnóstico mais comum, correspondendo a cerca de 70-90% dos casos em meninas. Nos meninos, a proporção de causas orgânicas é maior, mas ainda assim a forma idiopática é significativa. Essa é a alternativa correta, pois reflete a epidemiologia da condição.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manchas café com leite podem sugerir Neurofibromatose tipo 1, e não Síndrome de Cushing. A Neurofibromatose tipo 1 é uma síndrome neurocutânea que pode estar associada a tumores do sistema nervoso central, como o glioma óptico, que pode causar puberdade precoce central. A Síndrome de Cushing, por sua vez, cursa com obesidade, estrias, hipertensão e atraso do crescimento, e não com manchas café com leite. A alternativa associa erroneamente as manchas café com leite à Síndrome de Cushing.

Gabarito: letra D