Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Síndrome pré-menstrual e síndrome disfórica pré-menstrual

Gabarito: letra D. A principal hipótese diagnóstica é a síndrome pré-menstrual (SPM), pois a paciente apresenta sintomas emocionais e comportamentais (irritabilidade, perda de controle, tristeza, isolamento) que ocorrem ciclicamente, na fase lútea, antes da menstruação, e que se resolvem após o início do fluxo menstrual. A síndrome disfórica pré-menstrual (TDPM) é uma forma grave da SPM, com critérios diagnósticos mais rígidos, incluindo sintomas como humor deprimido acentuado, ansiedade, labilidade afetiva e comprometimento funcional significativo, que não estão claramente descritos no caso. A distinção entre SPM e TDPM é o ponto central desta questão.

A síndrome pré-menstrual (SPM) é um conjunto de sintomas físicos, emocionais e comportamentais que ocorrem ciclicamente na fase lútea do ciclo menstrual (após a ovulação, aproximadamente 1 a 2 semanas antes da menstruação) e que desaparecem com o início do fluxo menstrual. Os sintomas mais comuns incluem irritabilidade, tensão, disforia, labilidade emocional, fadiga, alterações do apetite, mastalgia, inchaço abdominal e cefaleia. A SPM é um diagnóstico clínico, baseado na temporalidade dos sintomas em relação ao ciclo menstrual, e não em exames laboratoriais ou de imagem. A fisiopatologia não é totalmente compreendida, mas envolve a interação entre os hormônios ovarianos (estrogênio e progesterona) e os neurotransmissores, especialmente a serotonina, o que explica a eficácia dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) no tratamento.

A síndrome disfórica pré-menstrual (TDPM) é uma forma grave e rara de SPM, que afeta cerca de 3% a 8% das mulheres em idade reprodutiva. Para o diagnóstico de TDPM, os critérios do DSM-5 exigem a presença de, no mínimo, 5 sintomas (de uma lista de 11), incluindo pelo menos um sintoma nuclear: humor deprimido acentuado, ansiedade ou tensão acentuada, labilidade afetiva ou irritabilidade ou raiva persistente. Esses sintomas devem ocorrer na semana anterior à menstruação, melhorar após o início da menstruação e estar ausentes na semana pós-menstrual. Além disso, os sintomas devem causar comprometimento funcional significativo (social, ocupacional, acadêmico) e não ser uma exacerbação de outro transtorno mental. No caso apresentado, a paciente tem irritabilidade, perda de controle e tristeza, mas não há descrição de que esses sintomas sejam graves a ponto de causar comprometimento funcional significativo, nem há a especificação de que ela apresenta 5 ou mais sintomas ou um dos sintomas nucleares de forma acentuada. Portanto, a hipótese mais provável é a SPM, e não a TDPM.

A depressão (alternativa B) é um transtorno de humor que se caracteriza por humor deprimido, anedonia, alterações de sono e apetite, fadiga, sentimentos de culpa ou inutilidade, dificuldade de concentração e ideação suicida, que ocorrem na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo de duas semanas. A depressão não tem a ciclicidade relacionada ao ciclo menstrual, sendo um quadro contínuo ou com episódios que não se restringem à fase lútea. No caso, os sintomas ocorrem todos os meses, previamente à menstruação, o que aponta para uma relação temporal com o ciclo, favorecendo o diagnóstico de SPM. O transtorno bipolar (alternativa C) é caracterizado por episódios de mania ou hipomania e episódios depressivos, com alterações de humor que não estão relacionadas ao ciclo menstrual. O molimen menstrual (alternativa A) refere-se aos sintomas físicos leves e inespecíficos que ocorrem na fase pré-menstrual, como cólicas, mastalgia, inchaço e alterações de humor leves, que não causam comprometimento funcional significativo. O molimen é considerado uma variação normal do ciclo, enquanto a SPM envolve sintomas mais intensos que interferem na vida da mulher.

A pegadinha desta questão está na distinção entre SPM e TDPM. A banca apresenta a TDPM como alternativa (E) para confundir o candidato, pois os sintomas descritos (irritabilidade, perda de controle, tristeza) são comuns a ambas. No entanto, a TDPM é um diagnóstico mais grave e específico, que exige critérios mais rígidos, como a presença de 5 ou mais sintomas e comprometimento funcional significativo. No caso, a paciente relata que fica dentro do quarto, o que pode sugerir algum comprometimento, mas não há descrição de que os sintomas sejam graves ou que ela tenha múltiplos sintomas além dos citados. Portanto, a hipótese mais provável é a SPM, que é um diagnóstico mais comum e menos grave. O candidato deve ficar atento à intensidade e à quantidade de sintomas para diferenciar as duas condições.

Guarde a fronteira entre SPM e TDPM: a SPM é um espectro de sintomas cíclicos que causam desconforto, mas não necessariamente comprometimento funcional grave; a TDPM é uma forma grave de SPM, com critérios diagnósticos específicos do DSM-5, incluindo 5 ou mais sintomas e comprometimento funcional significativo. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O molimen menstrual refere-se aos sintomas físicos e emocionais leves que ocorrem na fase pré-menstrual, como cólicas, mastalgia, inchaço e alterações de humor discretas, que não causam comprometimento funcional significativo. No caso, a paciente apresenta sintomas mais intensos, como perda de controle e isolamento, o que sugere um quadro mais relevante do que o molimen. O molimen é considerado uma variação normal do ciclo, enquanto a SPM envolve sintomas que interferem na qualidade de vida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A depressão é um transtorno de humor caracterizado por humor deprimido, anedonia, alterações de sono e apetite, fadiga, sentimentos de culpa, dificuldade de concentração e ideação suicida, que ocorrem na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo de duas semanas. A depressão não tem a ciclicidade relacionada ao ciclo menstrual, sendo um quadro contínuo ou com episódios que não se restringem à fase lútea. No caso, os sintomas ocorrem todos os meses, previamente à menstruação, o que aponta para uma relação temporal com o ciclo, favorecendo o diagnóstico de SPM.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O transtorno bipolar é caracterizado por episódios de mania ou hipomania e episódios depressivos, com alterações de humor que não estão relacionadas ao ciclo menstrual. Os episódios de mania incluem humor elevado ou irritável, aumento de energia, redução da necessidade de sono, grandiosidade, fala acelerada e comportamentos de risco. No caso, a paciente não apresenta sintomas de mania ou hipomania, e os sintomas são cíclicos e relacionados à menstruação, o que não é compatível com o transtorno bipolar.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome pré-menstrual (SPM) é a principal hipótese diagnóstica, pois a paciente apresenta sintomas emocionais e comportamentais (irritabilidade, perda de controle, tristeza, isolamento) que ocorrem ciclicamente, na fase lútea, antes da menstruação, e que se resolvem após o início do fluxo menstrual. A SPM é um diagnóstico clínico, baseado na temporalidade dos sintomas em relação ao ciclo menstrual. Os sintomas descritos são compatíveis com a SPM, que é um quadro comum e que pode causar desconforto e interferência na vida da mulher, mas sem a gravidade e a especificidade da TDPM.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome disfórica pré-menstrual (TDPM) é uma forma grave e rara de SPM, que afeta cerca de 3% a 8% das mulheres em idade reprodutiva. Para o diagnóstico de TDPM, os critérios do DSM-5 exigem a presença de, no mínimo, 5 sintomas (de uma lista de 11), incluindo pelo menos um sintoma nuclear: humor deprimido acentuado, ansiedade ou tensão acentuada, labilidade afetiva ou irritabilidade ou raiva persistente. Esses sintomas devem causar comprometimento funcional significativo (social, ocupacional, acadêmico). No caso, a paciente tem irritabilidade, perda de controle e tristeza, mas não há descrição de que esses sintomas sejam graves a ponto de causar comprometimento funcional significativo, nem há a especificação de que ela apresenta 5 ou mais sintomas ou um dos sintomas nucleares de forma acentuada. Portanto, a hipótese mais provável é a SPM, e não a TDPM.

Gabarito: letra D