Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Acidente ofídico: coagulopatia e anemia hemolítica microangiopática

Gabarito: letra D. O quadro descrito — picada de serpente com coagulopatia grave (RNI 2,1, TTPA > 300 s, fibrinogênio indetectável), plaquetopenia e hematoma retroperitoneal — é típico de envenenamento botrópico, e a alteração adicional esperada é a anemia hemolítica microangiopática (AHMA), evidenciada por esquizócitos no sangue periférico. As demais alternativas apontam para alterações que não ocorrem nesse contexto: o consumo de fatores de coagulação e plaquetas, a ativação da fibrinólise e a microangiopatia trombótica são as marcas do quadro, não elevação de fatores ou proteínas anticoagulantes naturais.

O veneno botrópico é uma mistura complexa de toxinas que age em múltiplos pontos da hemostasia. As principais ações são: atividade proteolítica (destruição tecidual local), atividade coagulante (ativação direta do fator X e da protrombina, consumindo fatores de coagulação e fibrinogênio), atividade hemorrágica (lesão da parede vascular por metaloproteinases) e atividade trombótica/microangiopática (lesão endotelial que desencadeia agregação plaquetária e formação de microtrombos). É essa combinação que explica o laboratório do paciente: o consumo de fatores leva ao alargamento de TAP e TTPA; o consumo de fibrinogênio leva à sua indetectabilidade; o consumo de plaquetas leva à plaquetopenia; e a lesão endotelial difusa com microtrombos leva à anemia hemolítica microangiopática, com presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico.

A anemia hemolítica microangiopática é uma síndrome caracterizada pela destruição mecânica das hemácias ao passarem por microtrombos formados em pequenos vasos. No sangue periférico, isso se manifesta pela presença de esquizócitos (fragmentos de hemácias), além de reticulocitose, aumento de LDH e bilirrubina indireta, e diminuição da haptoglobina. No acidente botrópico, a AHMA pode evoluir para um quadro de coagulação intravascular disseminada (CIVD) com microangiopatia trombótica, que agrava ainda mais o prognóstico. É importante distinguir a AHMA da hemólise por venenos que agem diretamente na membrana da hemácia (como o da aranha-marrom, que causa hemólise intravascular com hemoglobinúria), pois os mecanismos são diferentes: no caso botrópico, a hemólise é secundária à microangiopatia, não a uma ação lítica direta.

A distinção que importa aqui é entre a coagulopatia de consumo (que afeta fatores, plaquetas e fibrinogênio) e a microangiopatia trombótica (que afeta as hemácias). Enquanto a primeira é avaliada por TAP, TTPA, fibrinogênio e plaquetas, a segunda é avaliada pelo esfregaço de sangue periférico (esquizócitos) e pelos marcadores de hemólise (LDH, haptoglobina, bilirrubinas). A banca explora exatamente essa fronteira: o aluno que reconhece a coagulopatia de consumo pode esquecer que a lesão endotelial do veneno também produz microangiopatia, que é uma complicação clássica e esperada do envenenamento botrópico grave.

Guarde o par coagulopatia de consumo × microangiopatia: é nele que as alternativas se dividem. A questão descreve um paciente com consumo grave de fatores e plaquetas, e pergunta qual outra alteração é esperada — a resposta é a que completa o quadro fisiopatológico, não a que aponta para mecanismos opostos ou irrelevantes.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que há elevação dos níveis de fator VII. No envenenamento botrópico, ocorre o oposto: o veneno ativa a coagulação de forma descontrolada, consumindo os fatores de coagulação, incluindo o fator VII (que faz parte da via extrínseca, avaliada pelo TAP). Portanto, espera-se diminuição dos níveis de fator VII, não elevação. A banca inverte o sentido do consumo: em vez de elevar, o veneno depleta os fatores.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que há elevação dos níveis de Proteína S. A Proteína S é uma proteína anticoagulante natural, e sua função é inibir a coagulação. No contexto de consumo grave de fatores e plaquetas, não há razão fisiopatológica para elevação da Proteína S; pelo contrário, em quadros de CIVD pode haver consumo também de anticoagulantes naturais, levando à sua diminuição. A alternativa confunde o sentido da regulação da coagulação: o veneno pró-coagulante não aumenta os inibidores naturais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que há diminuição do tempo de trombina. O tempo de trombina avalia a conversão de fibrinogênio em fibrina. No paciente, o fibrinogênio está indetectável (consumido pelo veneno), o que prolonga o tempo de trombina, não o diminui. A alternativa inverte o efeito: com fibrinogênio baixo, o tempo de trombina fica aumentado, pois há menos substrato para a formação do coágulo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que há alterações microangiopáticas no sangue periférico. Essa é a alteração esperada no envenenamento botrópico grave: a lesão endotelial causada pelo veneno leva à formação de microtrombos, que fragmentam as hemácias, produzindo esquizócitos no esfregaço de sangue periférico. Isso caracteriza a anemia hemolítica microangiopática, que pode acompanhar a coagulopatia de consumo. A alternativa está correta porque descreve exatamente o mecanismo fisiopatológico adicional que completa o quadro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que há diminuição nos produtos de degradação de fibrina. No envenenamento botrópico, a ativação da coagulação e a fibrinólise reativa levam ao aumento dos produtos de degradação de fibrina (PDF) e do dímero D, não à diminuição. A alternativa inverte o sentido: em vez de diminuir, os PDFs estão elevados como consequência da coagulopatia de consumo e da fibrinólise secundária.

Gabarito: letra D — alterações microangiopáticas no sangue periférico, com esquizócitos, são esperadas no envenenamento botrópico grave.