Mulher 21 anos de idade, com anemia ferropriva grave causada por menorragia. Sua perda de sangue menstrual geralmente dura mais de 1 semana. Revela um episódio de perda contínua de sangue após a extração dentária e sangramento intenso após uma amigdalectomia (para a qual ela precisou de uma transfusão de sangue).Ambas as complicações ocorreram 2 dias após um procedimento inicialmente sem complicações. Seu irmão teve uma complicação hemorrágica após uma cirurgia no joelho. Não toma nenhum medicamento, exceto sulfato ferroso oral.Laboratorialmente apresenta hemoglobina de 7,5 g/dL, VCM de 74 fl, ferritina de 5 mcg/L, contagem de leucócitos de 4,4 × 109 /L com contagem diferencial normal e plaquetas de 272 × 109 /L. Seu tempo de protrombina é de 11,3 segundos (normal <14,0 segundos) e seu tempo de tromboplastina parcial ativada é de 34 segundos (normal <35 segundos). A atividade do fator de von Willebrand é de 98%, e a função plaquetária é normal.Qual é o diagnóstico mais provável?
ADeficiência do fator XI.
BDeficiência do fator XIII.
CDoença do VW tipo 1.
DDisfibrinogenemia.
EDeficiência de fator V.
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GabaritoB — Deficiência do fator XIII.
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Distúrbios hemorrágicos: diagnóstico diferencial
Gabarito: letra B. O quadro clínico de sangramento tardio (2 dias após procedimentos), com testes de triagem da coagulação (TP e TTPA) normais e função plaquetária normal, é a apresentação clássica da deficiência do fator XIII. O fator XIII é responsável pela estabilização do coágulo de fibrina, e sua deficiência cursa com sangramento retardado, pois a formação inicial do coágulo é normal, mas ele se torna instável e se desfaz precocemente.
A paciente apresenta anemia ferropriva grave (Hb 7,5 g/dL, VCM 74 fL, ferritina 5 mcg/L) causada por menorragia, que é um sangramento menstrual prolongado (>1 semana). Além disso, teve complicações hemorrágicas após extração dentária e amigdalectomia, ambas ocorrendo 2 dias após procedimentos inicialmente sem complicações. O irmão também teve complicação hemorrágica após cirurgia no joelho, sugerindo uma doença hemorrágica hereditária. Os exames laboratoriais mostram TP e TTPA normais, atividade do fator de von Willebrand normal (98%) e função plaquetária normal. Essa combinação de achados — sangramento tardio com testes de triagem normais — é altamente sugestiva de deficiência do fator XIII.
O fator XIII (fator estabilizador da fibrina) é uma transglutaminase que, quando ativada pela trombina, promove ligações cruzadas entre as moléculas de fibrina, tornando o coágulo resistente à fibrinólise e mecanicamente estável. Na deficiência desse fator, a cascata de coagulação ocorre normalmente (por isso TP e TTPA são normais), e o coágulo inicial se forma, mas é frágil e se dissolve precocemente, resultando em sangramento que se manifesta horas a dias após o trauma ou procedimento. Essa é a característica distintiva: o sangramento é tardio, não imediato.
O diagnóstico é feito pela dosagem da atividade do fator XIII ou pelo teste de solubilidade do coágulo em ureia 5M (o coágulo se dissolve rapidamente na deficiência). O tratamento é a reposição de concentrado de fator XIII ou crioprecipitado, que contém o fator em altas concentrações.
A deficiência do fator XIII é uma doença rara, autossômica recessiva, que se manifesta com sangramento de início tardio, cicatrização prejudicada e, em casos graves, abortos de repetição em mulheres. O histórico familiar (irmão com complicação hemorrágica) reforça a natureza hereditária.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que os testes de triagem (TP e TTPA) avaliam apenas a via extrínseca, intrínseca e comum da cascata, mas não detectam defeitos na estabilização do coágulo (fator XIII) nem na fibrinólise. Portanto, um paciente com sangramento clinicamente significativo e TP/TTPA normais deve levantar a suspeita de deficiência de fator XIII, além de outras causas como trombastenia de Glanzmann, deficiência de alfa-2-antiplasmina ou doença de von Willebrand (esta última já excluída pela atividade normal do fator).
Distúrbio Hemorrágico
TP
TTPA
Sangramento Tardio (2 dias)
Atividade do vWF
Compatível com o caso?
Deficiência do fator XI (A)
Normal
Prolongado
Não (imediato)
Normal
❌
Deficiência do fator XIII (B)
Normal
Normal
Sim (clássico)
Normal
✅
Doença de VW tipo 1 (C)
Normal
Pode prolongar
Não (mucocutâneo imediato)
Reduzida
❌
Disfibrinogenemia (D)
Pode prolongar
Pode prolongar
Não (imediato)
Normal
❌
Deficiência do fator V (E)
Prolongado
Prolongado
Não (imediato)
Normal
❌
Sangramento tardio com TP/TTPA normais
1Deficiência do fator XIII
Coágulo instável (sem ligação cruzada)
Sangramento horas a dias após trauma
Diagnóstico: teste de solubilidade em ureia
2Deficiência de alfa-2-antiplasmina
Fibrinólise aumentada
3Trombastenia de Glanzmann
Disfunção plaquetária qualitativa
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A deficiência do fator XI (hemofilia C) geralmente causa sangramento leve a moderado, e o TTPA costuma estar prolongado, pois o fator XI participa da via intrínseca da coagulação. Nesta paciente, o TTPA é normal (34 segundos), o que praticamente exclui essa deficiência. Além disso, o sangramento na deficiência de fator XI tende a ser imediato, não tardio como no caso.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A deficiência do fator XIII é a única condição entre as alternativas que cursa com sangramento tardio (2 dias após o procedimento) e TP/TTPA normais. O fator XIII estabiliza o coágulo de fibrina; sua deficiência leva à formação de coágulos instáveis que se desfazem precocemente, causando sangramento horas a dias após o trauma. A história familiar (irmão com complicação hemorrágica) e a ausência de outras anormalidades laboratoriais corroboram o diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A doença de von Willebrand tipo 1 é a forma mais comum e leve da doença, caracterizada por níveis reduzidos do fator de von Willebrand (vWF). No entanto, a atividade do vWF nesta paciente é de 98%, ou seja, normal. Além disso, a doença de von Willebrand costuma cursar com sangramento mucocutâneo (epistaxe, gengivorragia, menorragia) e, em casos mais graves, pode prolongar o TTPA (devido à redução do fator VIII, que é carreado pelo vWF). Como o TTPA é normal e a atividade do vWF é normal, essa alternativa é excluída.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A disfibrinogenemia é uma alteração qualitativa do fibrinogênio, que pode cursar com TP e TTPA prolongados (dependendo da disfunção) ou, em alguns casos, com testes normais. No entanto, o sangramento na disfibrinogenemia costuma ser imediato e pode estar associado a fenômenos trombóticos. Além disso, a paciente não apresenta outras características típicas, como alterações no fibrinogênio funcional ou antigênico. A ausência de prolongamento do TP e do TTPA, embora não exclua completamente, torna essa alternativa menos provável que a deficiência de fator XIII, que é a causa clássica de sangramento tardio com testes de triagem normais.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A deficiência do fator V é uma doença hemorrágica rara que cursa com TP e TTPA prolongados, pois o fator V participa da via comum da coagulação. Nesta paciente, ambos os testes são normais, o que exclui essa deficiência. Além disso, o sangramento na deficiência de fator V tende a ser imediato e pode ser grave, mas não se manifesta tipicamente de forma tardia como no caso.
Gabarito: letra B — a deficiência do fator XIII é a única condição que explica sangramento tardio com TP, TTPA, vWF e função plaquetária normais.