Homem 65 anos, portador de doença arterial crônica e úlcera péptica com baixa ingestão de carne vermelha e outras restrições alimentares. Admitido com quadro de astenia, adinamia, dispneia aos esforços moderados, cefaleia, irritabilidade, diminuição da memória, de curto prazo, e parestesia nos membros inferiores.O exame físico revelou palidez cutâneo mucosa generalizada e icterícia, língua despapilada, e, também, edema de membros inferiores.Exames laboratoriais-hemoglobina 7,6 g/dL, hematócrito 21,3%, volume corpuscular médio (VCM) 130 fL, RDW 31,9%, leucócitos 1000/uL, neutrófilos 450/uL, linfócitos 550/uL, plaquetas 92.000/uL, VHS 44mm/h. No esfregaço de sangue periférico, foram relatados anisocitose, poiquilocitose, macrocitose, hipersegmentação nuclear na maioria dos neutrófilos. Ferritina 789 ng/mL, creatinina 0,9 mg/dL, desidrogenase láctica 823 U/L, bilirrubina total 5,3 mg/dL, bilirrubina indireta 4,67 mg/dL, aspartato transaminase 56 U/L, alanina aminotransferase 29 U/L.Para elucidação diagnóstica, o teste mais indicado no momento é
Ateste da antiglobulina direto.
Bdosagem vitamina B12.
Cdosagem de G6PD.
Ddosagem ADAMST13.
Eeletroforese de hemoglobina.
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GabaritoB — dosagem vitamina B12.
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Anemia megaloblástica: o diagnóstico pela clínica e pelo hemograma
Gabarito: letra B. O quadro clínico-laboratorial é clássico de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12: macrocitose (VCM 130 fL), pancitopenia, neutrófilos hipersegmentados, elevação de LDH e bilirrubina indireta (hemólise intramedular), além de sintomas neurológicos (parestesia, alteração de memória) e língua despapilada — o teste mais indicado para confirmar é a dosagem de vitamina B12.
A anemia megaloblástica é uma anemia macrocítica (VCM > 100 fL) causada por defeito na síntese de DNA, resultante da deficiência de vitamina B12 ou de folato. A deficiência de B12, em particular, tem causas que se encaixam perfeitamente no caso: baixa ingestão de carne vermelha (dieta vegetariana estrita ou restritiva) e úlcera péptica (que pode levar a gastrite crônica, com redução do fator intrínseco e má absorção da vitamina). A vitamina B12 é essencial para a maturação dos eritroblastos; sem ela, há eritropoese ineficaz — as células precursoras morrem na medula óssea antes de virar hemácias maduras. É essa morte intramedular que explica os achados de LDH elevado (823 U/L) e bilirrubina indireta elevada (4,67 mg/dL), que simulam uma hemólise, mas na verdade refletem a destruição das células em formação.
O hemograma é a chave do raciocínio. O VCM de 130 fL é francamente macrocítico (normal: 80–100 fL). O RDW elevado (31,9%) indica anisocitose — grande variação no tamanho das hemácias. A pancitopenia (hemoglobina 7,6 g/dL, leucócitos 1.000/µL, plaquetas 92.000/µL) ocorre porque a deficiência de B12 afeta todas as linhagens da medula óssea. E o achado mais específico, descrito no esfregaço, é a hipersegmentação nuclear dos neutrófilos (neutrófilos com 5 ou mais lobos nucleares) — um sinal precoce e característico de megaloblastose. A língua despapilada (glossite atrófica) e os sintomas neurológicos (parestesia em MMII, diminuição de memória, irritabilidade) são manifestações típicas da deficiência de B12, que acomete o sistema nervoso por comprometimento da mielinização.
A ferritina elevada (789 ng/mL) não contradiz o diagnóstico: na anemia megaloblástica, a ferritina costuma estar normal ou elevada, pois a eritropoese ineficaz impede a utilização do ferro para a síntese de hemoglobina. A icterícia e o edema de MMII são consequências da anemia grave e da possível insuficiência cardíaca de alto débito, não apontam para outra etiologia. O diagnóstico diferencial mais importante é com a anemia hemolítica (que também cursa com LDH e bilirrubina indireta elevados), mas a presença de macrocitose, pancitopenia e hipersegmentação de neutrófilos afasta essa hipótese e direciona firmemente para a deficiência de B12.
A banca explora exatamente a confusão entre os exames que investigam hemólise e os que investigam deficiência de vitamina B12. O teste da antiglobulina direto (Coombs direto), a dosagem de G6PD e a eletroforese de hemoglobina são exames para anemias hemolíticas; a dosagem de ADAMTS13 é para púrpura trombocitopênica trombótica. Nenhum deles explica a macrocitose com hipersegmentação de neutrófilos. O raciocínio clínico deve partir do hemograma (macrocitose + pancitopenia + neutrófilos hipersegmentados) e dos sintomas neurológicos — esse conjunto é praticamente patognomônico de deficiência de B12, e a confirmação é a dosagem sérica da vitamina.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta atrair o candidato para o diagnóstico de anemia hemolítica, oferecendo exames como Coombs direto, G6PD e eletroforese de hemoglobina. A armadilha está na elevação de LDH e bilirrubina indireta, que simulam hemólise. Mas a macrocitose (VCM 130 fL), a pancitopenia e, principalmente, a hipersegmentação de neutrófilos são incompatíveis com hemólise e apontam para eritropoese ineficaz — o selo da anemia megaloblástica. Fique atento: LDH e bilirrubina indireta elevados não são exclusivos de hemólise periférica; na megaloblástica, eles refletem a destruição intramedular dos eritroblastos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O teste da antiglobulina direto (Coombs direto) pesquisa a presença de anticorpos ou complemento aderidos à superfície das hemácias, sendo o exame de escolha para anemia hemolítica autoimune. No caso, não há esferócitos, esquistócitos ou sinais de hemólise periférica; a hemólise é intramedular (eritropoese ineficaz), e o Coombs direto seria negativo. A presença de macrocitose e hipersegmentação de neutrófilos afasta a hipótese de hemólise autoimune.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A dosagem de vitamina B12 é o teste de confirmação da anemia megaloblástica por deficiência de B12. O quadro é típico: homem idoso com baixa ingestão de carne vermelha (fator dietético) e úlcera péptica (fator de má absorção), apresentando anemia macrocítica (VCM 130 fL), pancitopenia, neutrófilos hipersegmentados, LDH e bilirrubina indireta elevados, além de sintomas neurológicos (parestesia, alteração de memória) e língua despapilada. A dosagem sérica de B12 é o exame inicial para confirmar a suspeita clínica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A dosagem de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase) é indicada na investigação de anemia hemolítica por deficiência enzimática, que se manifesta com crises hemolíticas desencadeadas por estresse oxidativo (infecções, drogas, favismo). O quadro é de anemia normocítica ou macrocítica leve, sem pancitopenia e sem hipersegmentação de neutrófilos. No caso, a macrocitose acentuada e a pancitopenia apontam para outra etiologia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A dosagem de ADAMTS13 é o exame para diagnóstico de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), uma microangiopatia caracterizada por trombocitopenia grave, anemia hemolítica microangiopática (com esquistócitos no esfregaço), febre e sintomas neurológicos. O paciente tem trombocitopenia leve (92.000/µL), mas não há esquistócitos, e a anemia é macrocítica, não microangiopática. A PTT não cursa com VCM de 130 fL nem com neutrófilos hipersegmentados.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A eletroforese de hemoglobina é o exame para diagnóstico de hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemias). Essas doenças cursam com anemia hemolítica e podem ter VCM baixo (talassemia) ou normal, mas não cursam com pancitopenia nem com neutrófilos hipersegmentados. A macrocitose acentuada e os sintomas neurológicos não são explicados por hemoglobinopatia.
Gabarito: letra B — a dosagem de vitamina B12 é o teste mais indicado para confirmar a anemia megaloblástica por deficiência de B12, diante do quadro clínico-laboratorial clássico.