Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Amiloidose: conceito, classificação e diagnóstico

Gabarito: letra A. A amiloidose AL é definida pela deposição de fibrilas derivadas de cadeias leves monoclonais de imunoglobulinas, independentemente do distúrbio subjacente das células plasmáticas (GMSI, mieloma múltiplo ou macroglobulinemia de Waldenström). As demais alternativas contêm erros conceituais sobre diagnóstico, tratamento e manifestações clínicas.

A amiloidose é um grupo de doenças caracterizadas pela deposição extracelular de fibrilas proteicas insolúveis, com conformação beta-pregueada, que se coram pelo vermelho Congo e apresentam birrefringência verde-maçã sob luz polarizada. Existem diversas formas de amiloidose, classificadas de acordo com a proteína precursora das fibrilas. A forma mais comum de amiloidose sistêmica é a AL (cadeia leve de imunoglobulina), que ocorre quando um clone de plasmócitos produz cadeias leves monoclonais que se depositam nos tecidos. Essa definição é crucial: a amiloidose AL é definida pela natureza da proteína depositada (cadeia leve monoclonal), e não pela doença de base que causa a produção dessa proteína. Assim, tanto a gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI), quanto o mieloma múltiplo e a macroglobulinemia de Waldenström, quando associados à deposição de cadeias leves monoclonais, são classificados como amiloidose AL.

O diagnóstico da amiloidose envolve a demonstração da deposição de material amiloide em biópsia tecidual, geralmente com coloração pelo vermelho Congo, que confere birrefringência verde-maçã sob luz polarizada. No entanto, essa coloração apenas confirma a presença de amiloide, não identifica o tipo de proteína. A tipagem da proteína amiloide é essencial para o manejo adequado, pois os tratamentos variam conforme a proteína envolvida. A tipagem pode ser feita por imuno-histoquímica, imunofluorescência, ou, mais recentemente, por espectrometria de massa. A microscopia eletrônica mostra fibrilas de 8 a 12 nm de diâmetro, mas também não diferencia os tipos de amiloide.

O tratamento da amiloidose depende diretamente do tipo de proteína amiloide. Na amiloidose AL, o tratamento é direcionado ao clone de plasmócitos, com quimioterapia (como bortezomibe, ciclofosfamida e dexametasona) e, em casos selecionados, transplante de células-tronco hematopoiéticas. Já na amiloidose AA, o tratamento é direcionado à doença inflamatória subjacente. Na amiloidose ATTR (hereditária ou selvagem), o tratamento envolve estabilizadores de transtirretina ou terapias gênicas. Portanto, a quimioterapia direcionada a células plasmáticas é específica para a amiloidose AL, não sendo benéfica para outras formas.

O envolvimento renal é uma das manifestações mais comuns da amiloidose AL, presente em cerca de 50% dos casos, manifestando-se como proteinúria, frequentemente em níveis nefróticos. A púrpura periorbital (olhos de guaxinim) é uma manifestação característica da amiloidose AL, devido à fragilidade capilar e à deposição de amiloide nos vasos, mas não é frequente em todas as formas de amiloidose.

A distinção fundamental que separa as alternativas é: (1) a definição de amiloidose AL pela proteína depositada, não pela doença de base; (2) a limitação do vermelho Congo e da microscopia eletrônica em diferenciar os tipos de amiloide; (3) a especificidade do tratamento para cada tipo; (4) a alta frequência de envolvimento renal na AL; e (5) a especificidade da púrpura periorbital.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque define a amiloidose AL pela natureza da proteína depositada (cadeias leves monoclonais), independentemente do distúrbio subjacente das células plasmáticas. A GMSI, o mieloma múltiplo e a macroglobulinemia de Waldenström são todos distúrbios de plasmócitos que podem produzir cadeias leves monoclonais amiloidogênicas. A classificação da amiloidose é baseada na proteína precursora, não na doença de base. Assim, todas as formas de amiloidose sistêmica com fibrilas derivadas de cadeias leves monoclonais são consideradas amiloidose AL.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A coloração pelo vermelho Congo (com birrefringência verde sob luz polarizada) e a tioflavina T confirmam a presença de material amiloide, mas não diferenciam os tipos de amiloide. A microscopia eletrônica mostra fibrilas de 8 a 12 nm, mas também não identifica a proteína. A diferenciação entre AL, AA, ATTRv e ATTRwt requer métodos de tipagem como imuno-histoquímica, imunofluorescência ou espectrometria de massa. O erro está em afirmar que esses métodos permitem o diagnóstico diferencial entre as formas de amiloidose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amiloidose AL deve ser diferenciada de outras formas, mas a quimioterapia direcionada a células plasmáticas é específica para a AL. As outras formas (AA, ATTRv, ATTRwt) têm terapias específicas que não envolvem quimioterapia para células plasmáticas. A amiloidose AA é tratada com controle da doença inflamatória subjacente; a ATTR é tratada com estabilizadores de transtirretina ou terapias gênicas. Afirmar que todas se beneficiam da quimioterapia direcionada a células plasmáticas é incorreto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O envolvimento renal é comum na amiloidose AL, presente em cerca de 50% dos casos, manifestando-se como proteinúria, frequentemente em níveis nefróticos. A alternativa afirma que é raro, o que é falso. A proteinúria assintomática ou a síndrome nefrótica são manifestações frequentes, não raras.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A púrpura periorbital (olhos de guaxinim) é uma manifestação característica da amiloidose AL, devido à fragilidade capilar e à deposição de amiloide nos vasos. Não é frequente em todas as formas de amiloidose. A alternativa generaliza incorretamente uma manifestação específica da AL para todas as formas.

Gabarito: letra A