Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Plasmaférese terapêutica e as categorias da ASFA

Gabarito: letra D. A insuficiência hepática aguda é uma das indicações de plasmaférese terapêutica (PT) classificadas como categoria I pela Sociedade Americana de Aférese (ASFA), ou seja, a PT é considerada terapia de primeira linha, como tratamento primário ou adjuvante, baseada em evidências robustas. As demais alternativas — linfo-histiocitose hemofagocítica, pênfigo vulgar severo, síndrome HELLP e envenenamento por cogumelos — são indicações de categoria II ou III, nas quais a PT é alternativa de segunda linha ou seu benefício é incerto.

A ASFA publica periodicamente diretrizes baseadas em evidências que classificam as indicações de aférese terapêutica em quatro categorias, de acordo com a força da recomendação e a qualidade da evidência científica. A categoria I representa as doenças em que a PT é aceita como tratamento de primeira linha, seja como terapia primária ou adjuvante, com base em ensaios clínicos controlados ou evidências definitivas. A categoria II inclui condições em que a PT é aceita como terapia de segunda linha, seja como tratamento adjuvante ou de suporte, com base em evidências menos robustas. A categoria III abrange doenças em que o papel da PT não está bem estabelecido, sendo utilizada de forma individualizada, e a categoria IV engloba condições em que a PT é considerada ineficaz ou até prejudicial.

A insuficiência hepática aguda (IHA) é uma síndrome caracterizada por necrose hepatocelular maciça, com desenvolvimento de encefalopatia hepática e coagulopatia em pacientes sem doença hepática prévia. A PT atua na IHA removendo toxinas ligadas à albumina, citocinas pró-inflamatórias e fatores de coagulação anormais, funcionando como uma ponte para o transplante hepático ou para a recuperação espontânea. Por isso, a ASFA classifica a IHA como indicação de categoria I, com grau de recomendação 1A, sendo a plasmaférese de alto volume uma modalidade particularmente estudada nesse contexto.

As demais alternativas merecem análise cuidadosa. A linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH) é uma síndrome hiperinflamatória grave, na qual a PT pode ser útil para remover citocinas, mas a ASFA a classifica como categoria II (segunda linha), pois o tratamento de base é a imunossupressão com etoposídeo e dexametasona. O pênfigo vulgar severo é uma doença autoimune bolhosa mediada por autoanticorpos contra desmogleínas; a PT é indicada como categoria II, como terapia adjuvante em casos refratários ou graves, mas não como primeira linha. A síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia) é uma complicação grave da pré-eclâmpsia; a PT é classificada como categoria III, pois seu benefício não está claramente estabelecido, sendo o tratamento definitivo a interrupção da gestação. O envenenamento por cogumelos, especialmente por espécies do gênero Amanita (como A. phalloides), é uma intoxicação grave com hepatotoxicidade; a PT é indicada como categoria III, com evidências limitadas, sendo a N-acetilcisteína e o transplante hepático as principais medidas terapêuticas.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora todas as alternativas sejam condições graves que podem se beneficiar de alguma forma da PT, apenas a insuficiência hepática aguda tem evidência suficiente para ser classificada como categoria I pela ASFA. O candidato que memoriza apenas as indicações mais "clássicas" de plasmaférese — como PTT, síndrome de Guillain-Barré ou miastenia gravis — pode não associar a IHA a essa categoria, mas é exatamente essa a resposta correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A linfo-histiocitose hemofagocítica (HLH) é uma síndrome de hiperinflamação com ativação descontrolada de macrófagos e linfócitos, cursando com febre, citopenias, hepatoesplenomegalia e ferritina elevada. A plasmaférese pode ser utilizada para remover citocinas circulantes, mas a ASFA classifica a HLH como categoria II, ou seja, terapia de segunda linha, sendo o tratamento de base a imunossupressão (etoposídeo, dexametasona) ou o transplante de medula óssea em casos refratários. A PT não é primeira linha nessa condição.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O pênfigo vulgar severo é uma doença autoimune bolhosa causada por autoanticorpos IgG contra desmogleínas 1 e 3, levando à acantólise e formação de bolhas. A plasmaférese remove esses autoanticorpos, mas a ASFA a classifica como categoria II, sendo indicada como terapia adjuvante em casos graves ou refratários aos corticosteroides e imunossupressores. O tratamento de primeira linha é a corticoterapia sistêmica associada a imunossupressores, como azatioprina ou micofenolato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia) é uma complicação grave da pré-eclâmpsia, com microangiopatia trombótica e disfunção hepática. A plasmaférese pode ser considerada em casos graves, especialmente quando há microangiopatia trombótica associada, mas a ASFA a classifica como categoria III, pois o benefício não está bem estabelecido e o tratamento definitivo é a interrupção da gestação. A PT não é primeira linha nessa condição.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência hepática aguda (IHA) é uma síndrome de necrose hepatocelular maciça com encefalopatia e coagulopatia, sem doença hepática prévia. A plasmaférese terapêutica é classificada pela ASFA como categoria I, com grau de recomendação 1A, sendo indicada como terapia de primeira linha, principalmente a plasmaférese de alto volume, que remove toxinas ligadas à albumina e citocinas, funcionando como ponte para transplante hepático ou recuperação espontânea. É a única alternativa que se enquadra em recomendação categoria I.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O envenenamento por cogumelos, especialmente por Amanita phalloides (que contém amatoxinas), causa hepatotoxicidade grave e pode evoluir para insuficiência hepática fulminante. A plasmaférese pode ser utilizada para remover toxinas, mas a ASFA a classifica como categoria III, com evidências limitadas de benefício. O tratamento de base inclui carvão ativado, N-acetilcisteína, penicilina G ou silibinina, e o transplante hepático em casos graves.

Gabarito: letra D — insuficiência hepática aguda é a única indicação de categoria I pela ASFA entre as alternativas.