Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Síndrome de Bernard-Soulier: plaquetas gigantes e defeito do complexo GPIb-IX-V

Gabarito: letra B. A descrição clínica e laboratorial — plaquetas gigantes, trombocitopenia, tempo de sangramento prolongado, agregação à ristocetina reduzida e não corrigida por plasma normal, com resposta normal aos demais agonistas, e redução de CD42a/CD42b na citometria de fluxo — é o retrato clássico da síndrome de Bernard-Soulier, distúrbio hereditário causado por mutações nas subunidades do complexo glicoproteico GPIb-IX-V, que funciona como receptor do fator de von Willebrand.

A síndrome de Bernard-Soulier (SBS) é uma plaquetopatia hereditária rara, de herança autossômica recessiva, caracterizada pela tríade clássica: plaquetas gigantes (macrotrombocitopenia), trombocitopenia e tempo de sangramento prolongado. A base molecular está na deficiência ou disfunção do complexo GPIb-IX-V, o receptor plaquetário para o fator de von Willebrand (FvW), essencial para a adesão plaquetária ao colágeno subendotelial em vasos lesados. Sem esse receptor funcional, as plaquetas não aderem adequadamente ao local da lesão vascular, resultando em sangramento mucocutâneo.

O diagnóstico laboratorial é o ponto central da questão. Na agregação plaquetária, há resposta reduzida ou ausente à ristocetina, um antibiótico que induz a ligação do FvW à GPIb. O teste de mistura com plasma normal é decisivo: na doença de von Willebrand (dWv), a adição de plasma normal corrige a agregação (por fornecer FvW normal); na SBS, a adição de plasma normal não corrige o defeito, pois o problema está no receptor plaquetário, não no ligante. As respostas ao ADP, colágeno e ácido araquidônico são normais, pois essas vias de ativação não dependem da GPIb. A citometria de fluxo confirma o diagnóstico ao demonstrar redução acentuada de CD42a (GPIX) e CD42b (GPIb-alfa), as glicoproteínas do complexo defeituoso.

A distinção mais importante é com a trombastenia de Glanzmann, outra plaquetopatia hereditária, mas causada por defeito na GPIIb/IIIa (receptor do fibrinogênio). Na Glanzmann, a contagem de plaquetas é normal, o volume plaquetário médio é normal, e a agregação é ausente a todos os agonistas, exceto à ristocetina — exatamente o oposto da SBS. Essa inversão é a pegadinha clássica da banca: trocar o agonista que falha e o que funciona entre as duas síndromes.

A doença de von Willebrand, por sua vez, é um distúrbio do ligante (FvW), não do receptor plaquetário. Na dWv, a agregação à ristocetina é reduzida, mas corrige com plasma normal. A teleangiectasia vascular hemorrágica (alternativa D) é uma doença vascular hereditária (síndrome de Osler-Weber-Rendu), caracterizada por telangiectasias e malformações arteriovenosas, sem plaquetas gigantes. A síndrome da plaqueta cinzenta (alternativa E) é um defeito dos grânulos alfa plaquetários, com plaquetas acinzentadas no esfregaço, sem o padrão de agregação descrito.

Guarde o critério decisivo: o que a ristocetina revela e se o plasma normal corrige. É exatamente essa combinação que separa a síndrome de Bernard-Soulier (receptor defeituoso, não corrige) da doença de von Willebrand (ligante deficiente, corrige) e da trombastenia de Glanzmann (resposta normal à ristocetina, ausente aos demais).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A trombastenia de Glanzmann é causada por defeito na GPIIb/IIIa (receptor do fibrinogênio), não no complexo GPIb-IX-V. A contagem de plaquetas é normal, sem plaquetas gigantes, e a agregação é ausente a todos os agonistas, exceto à ristocetina — o inverso do descrito no enunciado. A banca troca o agonista que falha: na Glanzmann, a ristocetina funciona; na SBS, ela não funciona.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome de Bernard-Soulier é exatamente o que o enunciado descreve: plaquetas gigantes, trombocitopenia, tempo de sangramento prolongado, mutações no complexo GPIb-IX-V (GPIb-alfa, GPIb-beta, GPIX), agregação à ristocetina reduzida e não corrigida por plasma normal, com resposta normal aos demais agonistas, e redução de CD42a/CD42b na citometria de fluxo. Todos os achados convergem para esse diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença de von Willebrand é um defeito do fator de von Willebrand (ligante), não do receptor plaquetário. Embora a agregação à ristocetina também seja reduzida, a adição de plasma normal corrige o defeito, pois fornece o FvW que falta. Além disso, não há plaquetas gigantes nem trombocitopenia característica. A pegadinha está em confundir o defeito do ligante com o defeito do receptor.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A teleangiectasia vascular hemorrágica (síndrome de Osler-Weber-Rendu) é uma doença vascular hereditária, caracterizada por telangiectasias cutâneo-mucosas e malformações arteriovenosas em pulmão, fígado e cérebro. Não há plaquetas gigantes, trombocitopenia nem o padrão de agregação descrito. O sangramento é por fragilidade vascular, não por defeito plaquetário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome da plaqueta cinzenta é um defeito dos grânulos alfa plaquetários, com plaquetas de aparência acinzentada no esfregaço de sangue periférico. Embora possa haver trombocitopenia leve, não há o padrão de agregação à ristocetina descrito, nem a redução de CD42a/CD42b. O defeito é de conteúdo granular, não do receptor GPIb-IX-V.

Gabarito: letra B