Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): imunofenotipagem e fatores prognósticos
Gabarito: letra E. Os linfoblastos da LLA de células B são quase sempre positivos para os marcadores de células B CD19, CD79a citoplasmático e CD22 citoplasmático — essa é a base da imunofenotipagem que confirma a linhagem linfoide B. As demais alternativas invertem ou distorcem fatores prognósticos e características citogenéticas da doença, como veremos a seguir.
A LLA é uma neoplasia de linfoblastos imaturos que expressam marcadores de linhagem de linfócitos B ou T. O diagnóstico diferencial entre LLA e LMA (leucemia mieloide aguda) é crucial e se baseia na morfologia, na citoquímica e, principalmente, na imunofenotipagem por citometria de fluxo, que identifica antígenos de superfície e citoplasmáticos específicos de cada linhagem. Na LLA de precursores B, os marcadores clássicos são o CD19 (pan-B), o CD79a citoplasmático e o CD22 citoplasmático, além de outros como CD10 e TdT. A expressão de antígenos mieloides (CD13, CD33) pode ocorrer em alguns casos de LLA (as chamadas LLA "bifenotípicas" ou com expressão aberrante de antígenos mieloides), mas isso não exclui o diagnóstico — apenas reflete a plasticidade da célula leucêmica.
Os fatores prognósticos da LLA são bem estabelecidos e dividem os pacientes em grupos de risco. Na população pediátrica, idade entre 2 e 10 anos é favorável, enquanto idade < 2 anos ou > 10 anos é desfavorável. Contagem de leucócitos < 30.000/µL é favorável; > 50.000/µL é desfavorável. O sexo feminino é favorável; o masculino, desfavorável. A hiperdiploidia (≥ 50 cromossomos) é um achado de bom prognóstico, mas é mais comum em crianças, não em adultos. A translocação t(12;21) (ETV6-RUNX1) é favorável, enquanto rearranjos envolvendo o KMT2A (MLL) em 11q23, comuns em lactentes, são de prognóstico desfavorável em qualquer idade. O cromossomo Filadélfia t(9;22) (BCR-ABL1) confere prognóstico adverso.
A banca explora exatamente essas inversões: troca idade favorável por desfavorável, leucócitos altos por baixos, sexo masculino por feminino, hiperdiploidia de criança por adulto, e rearranjo KMT2A de mau prognóstico por bom. A alternativa E, por sua vez, cobra um dado de imunofenotipagem que é a base do diagnóstico — e é a única correta.
Guarde a fronteira entre o que é favorável e o que é desfavorável na LLA, e entre os marcadores de linhagem B e T: é exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.
Critério | Favorável | Desfavorável |
|---|
Idade | 2 a 10 anos | < 2 anos ou > 10 anos |
Leucócitos | < 30.000/µL | > 50.000/µL |
Sexo | Feminino | Masculino |
Citogenética | Hiperdiploidia (≥ 50 cromossomos); t(12;21) (ETV6-RUNX1) | Rearranjo KMT2A (MLL) em 11q23; t(9;22) (BCR-ABL1) |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que idade ≤ 1 ano ou ≥ 10 anos, leucócitos ≥ 50.000/µL e sexo masculino são fatores de bom prognóstico. É exatamente o oposto: esses são fatores de mau prognóstico. A tabela de fatores prognósticos da LLA indica como favoráveis idade entre 2 e 10 anos, leucócitos < 30.000/µL e sexo feminino; e como desfavoráveis idade < 2 anos ou > 10 anos, leucócitos > 50.000/µL e sexo masculino. A alternativa inverte completamente o sentido.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a expressão de antígenos mieloides (CD13, CD33) exclui o diagnóstico de LLA. Isso é falso: a expressão aberrante de antígenos mieloides pode ocorrer em blastos linfoides, e o diagnóstico de LLA é definido pela presença de marcadores de linhagem linfoide (como CD19, CD79a, CD22 para B; CD3, CD7 para T), não pela ausência de marcadores mieloides. A presença de CD13/CD33 não exclui LLA — apenas caracteriza um subtipo com expressão mieloide aberrante, que pode ter implicações prognósticas, mas não muda o diagnóstico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a LLA hiperdiploide é comum na idade adulta e tem prognóstico muito favorável nesse grupo. A hiperdiploidia (≥ 50 cromossomos) é um fator prognóstico favorável, mas é comum em crianças, não em adultos. Em adultos, a hiperdiploidia é menos frequente e seu impacto prognóstico favorável é menos pronunciado. A alternativa erra ao transferir uma característica pediátrica para a população adulta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que translocações envolvendo o KMT2A (MLL) em 11q23, comuns em lactentes, estão associadas a bom prognóstico em qualquer idade. É o contrário: rearranjos do KMT2A são de mau prognóstico, especialmente em lactentes, e estão associados a doença agressiva e alta taxa de recidiva. A alternativa inverte o valor prognóstico.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Os linfoblastos da LLA de células B são quase sempre positivos para CD19, CD79a citoplasmático e CD22 citoplasmático. Essa é a base da imunofenotipagem que confirma a linhagem B. O CD19 é um marcador pan-B de superfície; o CD79a e o CD22 citoplasmáticos são marcadores específicos da linhagem B, presentes desde os estágios mais precoces da maturação. A positividade para esses marcadores é o que define a LLA de precursores B e a distingue da LLA de precursores T (que expressa CD3, CD7, entre outros) e da LMA.
Gabarito: letra E