Homem, 78 anos, iniciou quadro de astenia, fraqueza, tontura, palidez e inapetência. Hemograma evidenciou Hb: 5,6 VCM: 114 HCM: 33 RDW: 24 leucograma e plaquetas normais, ácido úrico 8,0 e demais exames, para investigação de causas secundárias de anemia, normais. Endoscopia sem sinais de sangramento ativo. Ultrassonografia de abdome com baço e fígado normais; função tireoidiana e hepática normal. Aspirado de medula óssea evidenciando hipercelularidade para idade e alterações displásicas em mais de 10% da série eritrocítica, granulocítica e megacariocítica. Biópsia de medula óssea compatível com alterações displásicas. O cariótipo mostrou deleção 5q, necessitando suporte transfusional a cada 15 dias.A abordagem terapêutica mais adequada para esse paciente é:
Aazacitidina.
Bdecitabina.
Cazacitidina+ venetoclax.
Dlenalidomida.
Edecitabina+ lenalidomida.
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GabaritoD — lenalidomida.
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Síndromes Mielodisplásicas: abordagem terapêutica na deleção 5q
Gabarito: letra D. O paciente apresenta anemia macrocítica com displasia em mais de 10% de três linhagens medulares e deleção isolada do cromossomo 5q (del 5q), configurando síndrome mielodisplásica (SMD) de baixo risco. Para esse subgrupo específico, a lenalidomida é o tratamento de escolha, pois é altamente eficaz na independência transfusional e na remissão citogenética, conforme consagrado na literatura hematológica.
A síndrome mielodisplásica (SMD) é um grupo heterogêneo de neoplasias hematológicas clonais caracterizadas por hematopoese ineficaz, citopenias periféricas e risco variável de transformação leucêmica. O diagnóstico é firmado pela presença de displasia em ≥10% das células de uma ou mais linhagens na medula óssea, como ocorre neste caso, em que as três séries (eritroide, granulocítica e megacariocítica) estão alteradas. A classificação prognóstica mais utilizada é o IPSS-R (Revised International Prognostic Scoring System), que considera citopenias, porcentagem de blastos na medula e citogenética. A deleção isolada do braço longo do cromossomo 5 (del 5q) é uma alteração citogenética de prognóstico favorável, associada a anemia macrocítica, plaquetose, megacariócitos hipolobulados e baixo risco de evolução para leucemia mieloide aguda (LMA).
A conduta terapêutica na SMD depende fundamentalmente da estratificação de risco. Para pacientes de baixo risco (IPSS baixo/intermediário-1 ou IPSS-R muito baixo/baixo/intermediário), o objetivo é controlar as citopenias e melhorar a qualidade de vida, sendo a terapia de suporte (transfusões, fatores de crescimento) a base. Quando há necessidade transfusional significativa, drogas imunomoduladoras ou agentes hipometilantes podem ser utilizados. A lenalidomida é um imunomodulador (IMiD) que se destaca no tratamento da SMD com del 5q isolada: estudos clínicos demonstraram que cerca de dois terços dos pacientes alcançam independência transfusional, e uma parcela significativa obtém remissão citogenética completa. O mecanismo envolve a degradação da caseína quinase 1A1 (CK1α), codificada pelo gene CSNK1A1 localizado na região deletada, levando à apoptose seletiva do clone displásico e à restauração da hematopoese normal. Por isso, a lenalidomida é considerada a terapia de primeira linha para SMD de baixo risco com del 5q isolada, especialmente em pacientes com anemia dependente de transfusão.
Os agentes hipometilantes (azacitidina e decitabina) são indicados principalmente para SMD de risco mais elevado (IPSS intermediário-2/alto ou IPSS-R alto/muito alto), com excesso de blastos, ou para pacientes de baixo risco que não respondem a outras terapias. A azacitidina demonstrou benefício de sobrevida global em SMD de alto risco, enquanto a decitabina é uma alternativa com mecanismo semelhante. A combinação de azacitidina com venetoclax é uma estratégia emergente, mas reservada para casos de LMA ou SMD de alto risco, não sendo a primeira escolha para del 5q isolada de baixo risco. A associação de decitabina com lenalidomida não é um esquema padronizado na prática clínica para esta situação.
A pegadinha central desta questão é a distinção entre SMD de baixo risco com del 5q (tratamento com lenalidomida) e SMD de alto risco (tratamento com agentes hipometilantes). O paciente tem 78 anos, anemia grave (Hb 5,6), mas sem excesso de blastos (leucograma normal) e com citogenética favorável (del 5q isolada) — características que o colocam claramente no grupo de baixo risco. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que associa SMD a hipometilantes de imediato erra a questão, pois não considera a citogenética específica. Guarde a fronteira: del 5q isolada em SMD de baixo risco → lenalidomida; SMD de alto risco ou com excesso de blastos → azacitidina/decitabina.
SMD: decisão terapêutica
1Baixo risco (IPSS baixo/intermediário-1)
del 5q isolada
Lenalidomida
Sem del 5q
Suporte transfusional
Fatores de crescimento
2Alto risco (IPSS intermediário-2/alto)
Excesso de blastos
Azacitidina
Decitabina
LMA/SMD alto risco
Azacitidina + venetoclax
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A azacitidina é um agente hipometilante indicado para SMD de risco mais elevado (IPSS intermediário-2/alto), com excesso de blastos ou citopenias graves refratárias. Neste caso, o paciente tem del 5q isolada, citogenética de bom prognóstico, sem excesso de blastos — portanto, não é a primeira escolha. A banca tenta confundir o candidato que associa SMD a hipometilantes de forma genérica, sem considerar a estratificação de risco.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A decitabina, assim como a azacitidina, é um agente hipometilante reservado para SMD de alto risco. Não há indicação de primeira linha para SMD de baixo risco com del 5q isolada. A confusão aqui é a mesma da alternativa A: aplicar o tratamento de alto risco a um paciente de baixo risco.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A combinação de azacitidina com venetoclax é uma estratégia recente, utilizada principalmente em LMA e em SMD de alto risco, especialmente naqueles com mutações como IDH1/2. Não é o tratamento padrão para SMD de baixo risco com del 5q isolada. Além disso, o venetoclax é um inibidor de BCL-2, e seu uso em SMD de baixo risco não é estabelecido.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A lenalidomida é o tratamento de escolha para SMD de baixo risco com deleção isolada do 5q, especialmente em pacientes com anemia dependente de transfusão. Ela promove independência transfusional em cerca de 67% dos casos e remissão citogenética em aproximadamente 45%, com mecanismo de ação seletivo sobre o clone del(5q). O paciente do caso se encaixa perfeitamente: anemia macrocítica, displasia em três linhagens, del 5q isolada e necessidade transfusional — indicação formal de lenalidomida.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A associação de decitabina com lenalidomida não é um esquema terapêutico padronizado para SMD. A decitabina é um hipometilante para alto risco, e a lenalidomida é para baixo risco com del 5q. A combinação não é indicada como primeira linha e não há evidência robusta que a sustente para este cenário clínico.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a associação automática entre SMD e agentes hipometilantes (azacitidina/decitabina), que são para alto risco. O candidato que não atenta para a del 5q isolada — citogenética de bom prognóstico — erra a questão. Lembre-se: del 5q isolada em SMD de baixo risco é o único cenário em que a lenalidomida é a terapia de primeira linha. Com treino, você reconhece essa armadilha de longe 💪
PEGA ESSA DICA!
Na prova, ao se deparar com SMD, siga este fluxo: 1) estratifique o risco (IPSS/IPSS-R); 2) se baixo risco, avalie a citogenética — del 5q isolada → lenalidomida; 3) se alto risco ou excesso de blastos → hipometilantes (azacitidina/decitabina). Essa sequência resolve a maioria das questões sobre tratamento de SMD.