Homem de 74 anos sem história médica significativa foi admitido com leucocitose de 1,0 milhão/uL às custas de linfocitose (90%) em investigação de fadiga e tontura. Apresentava anemia e trombocitopenia. O exame físico revelou hepatoesplenomegalia sem outros achados O esfregaço de sangue demonstrou numerosas células linfoides maduras atípicas de tamanho intermediário com pequenos nucléolos e bolhas citoplasmáticas. A análise por citometria de fluxo demonstrou uma população de células T maduras com co-expressão de CD4+/CD8+ (88,7%). Os linfócitos neoplásicos foram positivos para TCL1 por imuno-histoquímica, e a citogenética revelou um cariótipo complexo incluindo inv14 (q11.2q32).Qual é o diagnóstico mais provável?
ALeucemia linfocítica crônica (LLC).
BLeucemia linfocítica aguda.
CLinfoma de células B esplênicas/leucemia com nucléolos proeminentes.
DLeucemia prolinfocítica de células T (T-PLL).
ELeucemia /linfoma de células T do adulto.
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GabaritoD — Leucemia prolinfocítica de células T (T-PLL).
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Leucemia prolinfocítica de células T (T-PLL): diagnóstico diferencial
Gabarito: letra D. O quadro clínico-laboratorial — leucocitose extrema (1,0 milhão/µL) com linfocitose, células linfoides maduras de tamanho intermediário com nucléolos proeminentes e bolhas citoplasmáticas, imunofenótipo de células T maduras com co-expressão CD4+/CD8+, positividade para TCL1 e cariótipo complexo com inv(14)(q11.2q32) — é patognomônico de leucemia prolinfocítica de células T (T-PLL). A combinação de morfologia, imunofenótipo e citogenética é decisiva para diferenciá-la das demais neoplasias linfoides.
A T-PLL é uma neoplasia rara e agressiva de linfócitos T maduros, que representa cerca de 2% das leucemias linfoides em adultos. Acomete predominantemente idosos (mediana de 65 anos), com discreto predomínio masculino. A apresentação clínica clássica inclui leucocitose frequentemente muito elevada (muitas vezes > 100.000/µL, podendo ultrapassar 1 milhão/µL), hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e, menos comumente, envolvimento cutâneo. Anemia e trombocitopenia são comuns, refletindo a infiltração medular.
O diagnóstico se apoia em três pilares: morfologia, imunofenótipo e citogenética. Na morfologia, as células neoplásicas são linfócitos de tamanho intermediário a grande, com citoplasma basófilo e, caracteristicamente, projeções citoplasmáticas irregulares ("bolhas") e nucléolo proeminente — embora o nucléolo possa ser menos evidente em alguns casos. No imunofenótipo, as células são linfócitos T maduros (CD3+, CD4+ na maioria, ou CD8+; co-expressão CD4+/CD8+ ocorre em cerca de 25% dos casos), com expressão de TCL1 (proteína codificada pelo gene TCL1A, superexpressa na T-PLL) e, tipicamente, CD7 forte. A citogenética revela alterações recorrentes, sendo a mais característica a inv(14)(q11.2q32) ou a translocação t(14;14)(q11;q32), que justapõem o gene TCL1A ao locus do receptor de células T (TCR), levando à sua superexpressão. Cariótipos complexos são frequentes.
O diagnóstico diferencial inclui outras neoplasias linfoides maduras, como a leucemia linfocítica crônica (LLC), a leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL), o linfoma de células do manto (variante blastoide) e a leucemia prolinfocítica de células B (B-PLL). A distinção é crucial, pois o tratamento e o prognóstico diferem substancialmente. A T-PLL tem prognóstico reservado, com sobrevida mediana de poucos meses sem tratamento; a terapia de primeira linha inclui alemtuzumabe (anticorpo anti-CD52), seguido de consolidação com transplante alogênico em pacientes elegíveis.
A pegadinha central desta questão é a co-expressão CD4+/CD8+ e a positividade para TCL1, que são altamente específicas da T-PLL e raramente vistas em outras neoplasias de células T maduras. A banca explora a confusão com a LLC (que é de células B) e com a ATLL (que tem associação com HTLV-1 e morfologia em "flor"). Guarde a tríade: leucocitose extrema + células com bolhas citoplasmáticas + TCL1 positivo + inv(14) = T-PLL.
A LLC é uma neoplasia de linfócitos B maduros, não de células T. Embora possa cursar com linfocitose elevada, raramente atinge 1 milhão/µL, e as células são pequenas, com cromatina em "fragmentos de carvão" (smudge cells), sem nucléolos proeminentes nem bolhas citoplasmáticas. O imunofenótipo é característico: CD5+, CD23+, CD19+, com expressão fraca de imunoglobulinas de superfície. A co-expressão CD4+/CD8+ e a positividade para TCL1 não ocorrem na LLC. A inv(14) é uma alteração citogenética de células T, não de células B.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A leucemia linfocítica aguda (LLA) é uma neoplasia de precursores linfoides (blastos), não de células maduras. O quadro clínico é de instalação aguda, com blastos no sangue periférico, pancitopenia e, frequentemente, sintomas constitucionais. A morfologia descrita (células maduras com nucléolos e bolhas) não corresponde a blastos. O imunofenótipo mostraria marcadores de imaturidade (TdT, CD34, CD10), não células T maduras com co-expressão CD4+/CD8+. A idade avançada (74 anos) e a leucocitose extrema com células maduras apontam para uma neoplasia de células maduras, não para LLA.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O linfoma de células B esplênicas/leucemia com nucléolos proeminentes (HCL-v ou linfoma esplênico difuso da polpa vermelha) é uma neoplasia de linfócitos B, não de células T. Embora possa apresentar projeções citoplasmáticas (vilosidades), o imunofenótipo é de células B (CD19+, CD20+), e não há co-expressão CD4+/CD8+ nem positividade para TCL1. A leucocitose extrema de 1 milhão/µL é incomum nessa entidade, que costuma cursar com linfocitose moderada e esplenomegalia. A inv(14) é uma alteração de células T.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A T-PLL é a única alternativa que reúne todos os achados: leucocitose extrema com linfocitose, células linfoides maduras de tamanho intermediário com nucléolos e bolhas citoplasmáticas, imunofenótipo de células T maduras com co-expressão CD4+/CD8+, positividade para TCL1 e inv(14)(q11.2q32). A co-expressão CD4+/CD8+ ocorre em cerca de 25% dos casos de T-PLL e é um marcador altamente sugestivo. A positividade para TCL1 é um achado quase universal na T-PLL e raramente visto em outras neoplasias de células T maduras. A inv(14) é a alteração citogenética mais característica, justapondo o gene TCL1A ao locus do TCR. A apresentação em idoso com hepatoesplenomegalia e citopenias também é típica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL) é causada pelo HTLV-1 e tem distribuição geográfica característica (Japão, Caribe, América do Sul). As células neoplásicas têm morfologia em "flor" (flower cells), com núcleos lobulados, e o imunofenótipo é de células T maduras, tipicamente CD4+, CD25+, mas raramente co-expressam CD4+/CD8+. A positividade para TCL1 não é característica da ATLL, e a inv(14) não é a alteração citogenética típica. A leucocitose extrema de 1 milhão/µL é mais compatível com T-PLL do que com ATLL, que costuma cursar com leucocitose variável. A ausência de história de HTLV-1 e a presença de TCL1 e inv(14) afastam a ATLL.
Gabarito: letra D — Leucemia prolinfocítica de células T (T-PLL).