Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Hemofilia A adquirida: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra C. O paciente apresenta TTPA prolongado (75,1 s) que não corrige completamente no teste da mistura (62 s), com atividade de fator VIII de 5,2%, caracterizando um inibidor adquirido do fator VIII — condição autoimune cuja primeira linha de tratamento é a imunossupressão com corticosteroides (prednisona), conforme o consenso internacional (ISTH). A presença de inibidor é confirmada pelo teste da mistura: se o TTPA permanece prolongado após a adição de plasma normal, há um anticorpo neutralizando o fator, e não uma deficiência simples.

O caso clínico é um clássico de hemofilia A adquirida (HAA), uma condição rara, porém grave, causada pelo desenvolvimento de autoanticorpos contra o fator VIII. Diferentemente da hemofilia A congênita (ligada ao cromossomo X, presente desde o nascimento), a forma adquirida surge em adultos, frequentemente associada a doenças autoimunes, neoplasias, uso de medicamentos ou, em cerca de metade dos casos, de forma idiopática. O quadro clínico típico é o aparecimento súbito de hematomas extensos e sangramentos musculares ou de partes moles em um paciente sem história prévia de distúrbio hemorrágico — exatamente o que o enunciado descreve: homem de 68 anos, com equimoses em extremidades, sem sangramentos em procedimentos cirúrgicos anteriores.

O diagnóstico laboratorial segue uma sequência lógica. Primeiro, os testes de triagem: TTPA prolongado com TP, plaquetas e fibrinogênio normais apontam para um defeito na via intrínseca da coagulação (fatores VIII, IX, XI ou XII). Em seguida, o teste da mistura (plasma do paciente + plasma normal 1:1) distingue deficiência de fator de inibidor: na deficiência, o TTPA corrige; na presença de inibidor, permanece prolongado. No caso, o TTPA pós-mistura de 62 s (ainda acima do normal) confirma o inibidor. Por fim, a dosagem de fator VIII baixa (5,2%) fecha o diagnóstico de inibidor específico contra o fator VIII. O teste de Bethesda quantifica o título do inibidor e orienta a conduta.

O tratamento da HAA tem dois pilares: erradicar o inibidor (imunossupressão) e controlar sangramentos agudos. Para a erradicação, a primeira linha é a corticoterapia isolada (prednisona 1 mg/kg/dia) ou associada a ciclofosfamida, com taxas de remissão completa em torno de 60–80%. Rituximabe é opção de segunda linha. Para o manejo do sangramento, a escolha depende do título do inibidor: em títulos baixos (<5 UB), usa-se desmopressina (DDAVP) ou fator VIII; em títulos altos, agentes de bypass como o complexo protrombínico ativado (FEIBA) ou o fator VIIa recombinante. No caso apresentado, o paciente tem sangramentos de partes moles (equimoses), não há sangramento ativo grave, e a prioridade é a erradicação do inibidor — daí a prednisona ser a abordagem mais adequada.

A pegadinha central desta questão é confundir o tratamento da hemofilia A congênita com o da adquirida. Na congênita, a reposição de fator VIII (alternativa B) ou a desmopressina (alternativa A, para formas leves) são a base. Na adquirida, repor fator VIII é ineficaz (o anticorpo neutraliza o fator infundido) e pode até piorar o quadro ao estimular a produção de mais anticorpos. O complexo protrombínico ativado (alternativa D) e a imunoglobulina (alternativa E) têm papéis específicos — o primeiro para sangramento agudo com inibidor de alto título, a segunda em outras citopenias imunes — mas não são a primeira linha para erradicar o inibidor. A banca explora exatamente essa distinção entre tratar o sangramento e tratar a causa.

Guarde a sequência diagnóstica e terapêutica: TTPA prolongado → teste da mistura não corrige → dosar fator VIII → inibidor → imunossupressão. É esse raciocínio que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A desmopressina (DDAVP) libera fator VIII e fator de von Willebrand dos estoques endoteliais, sendo útil na hemofilia A leve e na doença de von Willebrand. No entanto, na hemofilia A adquirida com inibidor, o anticorpo neutraliza tanto o fator endógeno liberado quanto o exógeno infundido, tornando a DDAVP ineficaz. Além disso, o paciente tem atividade de fator VIII de 5,2% (nível que corresponderia a hemofilia moderada), mas o problema não é a produção, e sim o consumo pelo anticorpo. A DDAVP não atua na erradicação do inibidor, que é o objetivo central do tratamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O fator VIII recombinante é a base do tratamento da hemofilia A congênita, repondo o fator deficiente. Na hemofilia A adquirida, porém, a infusão de fator VIII é rapidamente neutralizada pelo autoanticorpo, sendo ineficaz para elevar os níveis circulantes e controlar o sangramento. Em títulos baixos de inibidor, doses altas de fator VIII podem ser tentadas, mas não é a abordagem de primeira linha e não trata a causa (o inibidor). A alternativa confunde o tratamento da doença congênita com o da adquirida.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A prednisona é a primeira linha de imunossupressão para erradicar o inibidor adquirido do fator VIII. O racional é suprimir a produção do autoanticorpo pela resposta imune, tratando a causa do distúrbio hemorrágico. Estudos mostram remissão completa em 60–80% dos pacientes com corticoterapia isolada ou associada a ciclofosfamida. No paciente do caso, sem sangramento ativo grave, a prioridade é a erradicação do inibidor, tornando a prednisona a conduta mais adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O complexo protrombínico ativado (FEIBA) é um agente de bypass que contém fatores ativados (II, VII, IX, X) e é usado para controlar sangramentos agudos em pacientes com inibidor de alto título, quando a reposição de fator VIII é ineficaz. No entanto, não é a primeira linha para erradicar o inibidor — seu papel é o manejo do sangramento, não o tratamento da causa. No caso, o paciente tem apenas equimoses, sem sangramento ativo grave, e a prioridade é a imunossupressão. A alternativa confunde o tratamento do episódio hemorrágico com o tratamento de base.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A imunoglobulina intravenosa (IVIG) é usada em algumas citopenias imunes, como púrpura trombocitopênica imune (PTI) e anemia hemolítica autoimune, modulando a resposta imune. Na hemofilia A adquirida, a IVIG não é a primeira linha de tratamento; a base é a corticoterapia. Seu uso é limitado a casos refratários ou como adjuvante, mas não é a abordagem mais adequada para o paciente do caso, que se beneficiaria da prednisona como terapia inicial.

Gabarito: letra C — prednisona, para erradicar o inibidor adquirido do fator VIII.