Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão (DECH-AT)

Gabarito: letra B. A DECH-AT é uma complicação rara e quase sempre fatal da transfusão de hemocomponentes contendo linfócitos T viáveis, na qual os linfócitos do DOADOR atacam os tecidos do RECEPTOR que expressam HLA classe II — como medula óssea (células progenitoras hematopoiéticas), epitélio intestinal e pele —, resultando em aplasia medular, diarreia e descamação cutânea. A alternativa B descreve exatamente esse mecanismo fisiopatológico, sendo a única correta.

A DECH-AT é uma reação imunológica grave que ocorre quando linfócitos T imunocompetentes presentes no sangue transfundido não são reconhecidos como estranhos pelo sistema imunológico do receptor, e passam a atacar os tecidos do hospedeiro. Isso acontece principalmente quando o receptor é imunocomprometido ou quando há similaridade HLA entre doador e receptor (como em transfusões de parentes de primeiro grau), permitindo que os linfócitos do doador proliferem e ataquem os tecidos do receptor. O alvo principal são as células que expressam HLA classe II, incluindo as células progenitoras hematopoiéticas da medula óssea, o epitélio intestinal e a pele — daí a tríade clássica de aplasia medular, diarreia aquosa profusa e eritrodermia com descamação cutânea.

A prevenção é a medida mais importante, pois o tratamento é extremamente limitado e a mortalidade é superior a 90%. A irradiação gama dos hemocomponentes (com dose de 25 Gy) é o método padrão para inativar os linfócitos T do doador, sendo indicada para pacientes imunocomprometidos, receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas, transfusões intrauterinas e transfusões de parentes consanguíneos. A leucorredução (filtração) reduz, mas não elimina completamente o risco, pois linfócitos residuais podem permanecer.

O diagnóstico é clínico e confirmado por biópsia de pele, medula óssea ou intestino, e por estudos de quimerismo que demonstram a presença de linfócitos do doador no sangue do receptor. O tratamento, quando instituído, envolve imunossupressão com altas doses de corticosteroides, globulina antitimocítica e outros agentes, mas os resultados são desanimadores — a maioria dos pacientes evolui para óbito por sepse ou sangramento decorrente da pancitopenia.

A distinção crucial que a banca explora é entre a DECH-AT e a DECH associada ao transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). Na DECH do TCTH, os linfócitos do DOADOR (enxerto) atacam os tecidos do RECEPTOR (hospedeiro) — exatamente o mesmo princípio da DECH-AT. A diferença fundamental está na fonte dos linfócitos: na DECH-AT, os linfócitos vêm do sangue transfundido; na DECH do TCTH, vêm do enxerto de medula óssea. Em ambos os casos, são os linfócitos do doador que atacam o hospedeiro — nunca o contrário. A alternativa D inverte esse conceito ao afirmar que "os linfócitos do receptor atacam sua medula óssea", o que é fisiologicamente impossível e configura o erro central da questão.

Outro ponto que merece destaque é o papel da imunodeficiência. A DECH-AT é mais comum em indivíduos com imunodeficiência grave, incluindo pacientes com HIV/AIDS, receptores de transplantes e pacientes oncológicos em quimioterapia. Isso ocorre porque o sistema imunológico do receptor não consegue rejeitar os linfócitos transfundidos. A alternativa E afirma que a DECH-AT é comum em pacientes com HIV/AIDS "por terem um comprometimento de células CD8 que são críticas na prevenção da DECH-AT" — o raciocínio está parcialmente correto (imunodeficiência aumenta o risco), mas a justificativa está errada: são as células T CD4+ (helper) que estão comprometidas no HIV/AIDS, não as CD8+ (citotóxicas). Além disso, a prevenção da DECH-AT depende principalmente da irradiação dos hemocomponentes, não de células CD8 do receptor.

Guarde a fronteira entre o mecanismo da DECH-AT (linfócitos do doador atacam o hospedeiro) e as alternativas que invertem esse conceito — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A plasmaférese não é o tratamento da DECH-AT. A plasmaférese é utilizada em condições mediadas por anticorpos ou fatores plasmáticos (como púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome de Guillain-Barré ou miastenia gravis), mas a DECH-AT é mediada por LINFÓCITOS T citotóxicos do doador, não por anticorpos circulantes. O tratamento, quando possível, envolve imunossupressão sistêmica (corticosteroides em altas doses, globulina antitimocítica, agentes biológicos), mas com resultados muito limitados. A alternativa erra ao indicar plasmaférese como terapia essencial, confundindo o mecanismo humoral (anticorpos) com o celular (linfócitos T).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão a fisiopatologia da DECH-AT: os linfócitos T do doador (presentes no sangue transfundido) atacam os tecidos do receptor que expressam HLA classe II. As células progenitoras hematopoiéticas da medula óssea expressam HLA classe II, e seu ataque leva à aplasia medular; o epitélio intestinal, quando atacado, causa diarreia secretora profusa; e a pele, com descamação cutânea característica (eritrodermia). Essa tríade — aplasia medular, diarreia e descamação cutânea — é a apresentação clássica da DECH-AT, tornando a alternativa B a única correta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que "drogas como glicocorticoides e rituximabe estão comumente associadas a DECH-AT", o que é um erro conceitual. Glicocorticoides e rituximabe são usados no TRATAMENTO de algumas condições imunomediadas, mas não são fatores de risco para o desenvolvimento de DECH-AT. Os fatores de risco reais incluem: imunodeficiência do receptor (HIV/AIDS, quimioterapia, transplantes), transfusão de sangue de parentes de primeiro grau (devido à similaridade HLA), transfusão de sangue fresco não irradiado e transfusões intrauterinas. A alternativa confunde fatores de risco com opções terapêuticas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa inverte completamente o mecanismo da DECH-AT. Afirma que "os linfócitos do receptor atacam sua medula óssea", o que é fisiologicamente impossível — o sistema imunológico do receptor não ataca seus próprios tecidos de forma espontânea nesse contexto. Na DECH-AT, são os LINFÓCITOS DO DOADOR (presentes no sangue transfundido) que atacam os tecidos do RECEPTOR (hospedeiro), incluindo a medula óssea, levando à aplasia e pancitopenia. A alternativa também erra ao comparar com a DECH do TCTH, pois em ambos os casos o mecanismo é o mesmo: linfócitos do doador atacam o hospedeiro. A diferença está apenas na fonte dos linfócitos (sangue transfundido vs. enxerto de medula).

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa contém um erro imunológico específico: afirma que a DECH-AT é comum em pacientes com HIV/AIDS "por terem um comprometimento de células CD8". Na infecção pelo HIV, as células T CD4+ (helper) são as principais alvos do vírus e sofrem depleção progressiva — não as células CD8+ (citotóxicas). Embora seja verdade que a imunodeficiência (incluindo a causada pelo HIV/AIDS) aumenta o risco de DECH-AT, a justificativa apresentada está errada ao atribuir o comprometimento às células CD8. Além disso, a prevenção da DECH-AT em pacientes imunocomprometidos é feita principalmente pela irradiação dos hemocomponentes, não pela função de células CD8 do receptor.

Gabarito: letra B — a única alternativa que descreve corretamente a fisiopatologia da DECH-AT, com o ataque dos linfócitos do doador aos tecidos que expressam HLA classe II (medula óssea, intestino e pele).