Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Pneumonia adquirida na comunidade: gravidade e decisão de internação

Gabarito: letra E. A paciente apresenta pneumonia adquirida na comunidade (PAC) com critérios de gravidade — leucocitose importante, PCR muito elevada, taquipneia, anemia e falha terapêutica ambulatorial —, o que impõe internação hospitalar e antibioticoterapia empírica parenteral com cefalosporina de terceira geração, conforme as diretrizes de manejo da PAC. As demais alternativas ou subestimam a gravidade (tratamento ambulatorial), ou propõem conduta inadequada (aguardar cultura, oseltamivir sem indicação clara).

A pneumonia adquirida na comunidade é uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar. O diagnóstico é clínico-radiológico: febre, tosse, dispneia, estertores crepitantes e condensação ao raio-X. O ponto central da questão não é o diagnóstico — que está claro —, mas a decisão sobre o local de tratamento (ambulatorial × internação) e a escolha do esquema antibiótico empírico. Essa decisão é guiada por escores de gravidade e por critérios clínicos, e é exatamente isso que a banca cobra.

Os principais escores são o CURB-65 e o PSI/PORT. O CURB-65 avalia: Confusão mental, Ureia > 50 mg/dL, Respiração ≥ 30 irpm, Blood pressure (PA sistólica < 90 ou diastólica ≤ 60 mmHg) e idade ≥ 65 anos. Cada item vale 1 ponto: 0–1 ponto sugere tratamento ambulatorial; 2 pontos sugerem internação breve ou observação; ≥ 3 pontos indicam internação hospitalar, frequentemente em UTI. A paciente tem 68 anos (1 ponto), FR de 32 irpm (1 ponto) e ureia de 68 mg/dL (1 ponto) — CURB-65 = 3, o que por si só já indica internação. Além disso, há outros marcadores de gravidade: leucocitose de 16.400 com neutrofilia de 84%, PCR de 222 mg/L (muito elevada), anemia (Hb 9,8 g/dL) e falha terapêutica com azitromicina + prednisona por 5 dias. A falha do tratamento ambulatorial prévio é, por si, um critério de internação.

Na prática, a conduta correta é: internar, coletar hemoculturas e escarro antes do antibiótico (quando possível, sem atrasar o tratamento), e iniciar antibioticoterapia empírica parenteral. Para PAC internada em enfermaria, o esquema recomendado é cefalosporina de terceira geração (ex.: ceftriaxona) associada a um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) — ou uma fluoroquinolona respiratória (levofloxacino ou moxifloxacino) em monoterapia. A alternativa E menciona apenas a cefalosporina de terceira geração, sem o macrolídeo; ainda assim, é a única alternativa que acerta o essencial: internação + antibiótico parenteral empírico de amplo espectro. As demais erram ao propor tratamento ambulatorial ou conduta inadequada.

A distinção que importa aqui é entre PAC leve (ambulatorial) e PAC grave (internação). Na PAC leve, o tratamento é oral, com amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, macrolídeo ou doxiciclina. Na PAC grave, o tratamento é parenteral, hospitalar, com betalactâmico de amplo espectro (cefalosporina de 3ª geração) ± macrolídeo, ou fluoroquinolona respiratória. A banca explora exatamente essa fronteira: as alternativas C e D propõem tratamento ambulatorial para uma paciente que claramente não se enquadra nesse perfil. A pegadinha está em reconhecer que, apesar de a paciente estar estável hemodinamicamente (PA 110×70, SpO2 95%), os critérios de gravidade clínico-laboratoriais e a falha terapêutica impõem internação.

Guarde o critério decisivo: CURB-65 ≥ 2–3, falha de tratamento ambulatorial, leucocitose importante, PCR muito elevada e comorbidades descompensadas apontam para internação. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aguardar o resultado das hemoculturas para iniciar o tratamento é conduta inadequada e perigosa. Em PAC grave, o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente, de preferência na primeira hora de atendimento. As hemoculturas devem ser coletadas antes do antibiótico, mas não se aguarda o resultado para começar a tratar — o atraso aumenta a morbimortalidade. A conduta correta é coletar as culturas e iniciar o antibiótico empírico de imediato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A associação de oseltamivir com cefalosporina de terceira geração por 7 dias não é a conduta mais adequada. O oseltamivir é antiviral indicado para influenza, e o quadro da paciente é mais sugestivo de pneumonia bacteriana (escarro amarelado, leucocitose com neutrofilia, PCR elevada, condensação lobar). Embora o filho tenha tido quadro viral há 10 dias, a paciente apresenta falha terapêutica com azitromicina e sinais de infecção bacteriana. Além disso, o esquema de 7 dias com cefalosporina isolada, sem macrolídeo, não é o padrão recomendado para PAC internada. A alternativa mistura antiviral sem indicação clara com antibiótico de espectro insuficiente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Tratamento ambulatorial com amoxicilina-clavulanato por 10 dias é inadequado para esta paciente. Ela apresenta CURB-65 = 3 (idade ≥ 65, FR ≥ 30, ureia > 50), falha terapêutica prévia e leucocitose importante — critérios que indicam internação hospitalar. Amoxicilina-clavulanato é uma opção para PAC leve ambulatorial, mas não para PAC grave. A alternativa subestima a gravidade do caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Tratamento ambulatorial com doxiciclina por 10 dias também é inadequado. A doxiciclina é uma opção para PAC leve em pacientes sem comorbidades, mas esta paciente tem múltiplos critérios de gravidade (CURB-65 = 3, falha terapêutica, leucocitose, PCR elevada) e comorbidades (HAS, DM). O tratamento deve ser hospitalar e parenteral, não ambulatorial e oral.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A internação hospitalar com tratamento empírico com cefalosporina de terceira geração é a conduta correta. A paciente preenche critérios de gravidade: CURB-65 = 3 (idade ≥ 65 anos, FR = 32 irpm, ureia = 68 mg/dL), leucocitose com desvio à esquerda, PCR muito elevada, anemia e falha do tratamento ambulatorial com azitromicina. A internação é obrigatória, e o antibiótico empírico parenteral deve ser iniciado imediatamente. A cefalosporina de terceira geração (ex.: ceftriaxona) cobre os principais agentes de PAC grave (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos Gram-negativos). Idealmente, associa-se um macrolídeo para cobertura de atípicos, mas a alternativa E acerta o núcleo da conduta: internar e tratar com antibiótico parenteral de amplo espectro.

Gabarito: letra E