Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Febre maculosa: tratamento e diagnóstico

Gabarito: letra B. A doxiciclina é o fármaco de escolha para o tratamento de todas as rickettsioses, incluindo a febre maculosa, independentemente da faixa etária e da gravidade, sendo essa a recomendação das principais diretrizes e do Ministério da Saúde. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre profilaxia, terapêutica alternativa e métodos diagnósticos.

A febre maculosa é uma doença infecciosa aguda, potencialmente grave, causada pela bactéria Rickettsia rickettsii e transmitida pela picada do carrapato-estrela (Amblyomma spp.). O quadro clínico clássico inclui febre alta, cefaleia intensa, mialgia e exantema máculo-papular que evolui para petequial/purpúrico, com predileção por palmas e plantas. A doença tem alta letalidade se não tratada precocemente, o que torna o reconhecimento clínico e o início imediato da terapia antimicrobiana empírica medidas cruciais.

O tratamento de escolha para todas as rickettsioses, incluindo a febre maculosa, é a doxiciclina, um antibiótico da classe das tetraciclinas. A recomendação é que o tratamento seja iniciado imediatamente diante da suspeita clínica, sem aguardar confirmação laboratorial, pois o atraso está associado a maior mortalidade. A doxiciclina é eficaz em todas as faixas etárias, incluindo crianças, e em todas as formas de gravidade da doença. Em casos graves, quando há necessidade de internação e não há disponibilidade de doxiciclina intravenosa, o cloranfenicol pode ser utilizado como alternativa, mas a doxiciclina oral continua sendo a primeira escolha sempre que possível.

O diagnóstico laboratorial da febre maculosa é realizado principalmente por sorologia, com a técnica de imunofluorescência indireta (IFI), que detecta anticorpos IgM e IgG. A soroconversão ocorre, em geral, a partir do 7º dia do início dos sintomas, sendo necessária a coleta de amostras pareadas (fase aguda e convalescença) para confirmação. A coleta precoce, antes do 7º dia, pode resultar em resultado falso-negativo, pois os anticorpos ainda não atingiram níveis detectáveis. Outros métodos, como a reação em cadeia da polimerase (PCR) e a cultura, podem ser utilizados em casos selecionados, mas a sorologia por IFI é o método mais amplamente disponível e utilizado.

A profilaxia com antibióticos após picada de carrapato não é recomendada para indivíduos assintomáticos, pois o risco de desenvolver a doença é baixo e o uso indiscriminado de antibióticos pode selecionar resistência bacteriana. A conduta recomendada é a observação clínica e a orientação para procurar atendimento médico caso surjam sintomas compatíveis com a doença. A coleta de sangue para sorologia deve ser realizada preferencialmente na fase aguda da doença, mas a coleta antes do uso de antibióticos não é um requisito para o diagnóstico, pois os antibióticos não interferem na produção de anticorpos.

A banca explora a confusão entre os métodos diagnósticos e os prazos de coleta, além de trocar o fármaco de escolha por alternativas incorretas. É fundamental memorizar que a doxiciclina é o tratamento padrão para todas as rickettsioses e que o diagnóstico sorológico por IFI é realizado a partir do 7º dia de sintomas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia profilática não é recomendada para indivíduos assintomáticos picados por carrapatos. A conduta é a observação clínica e a orientação para procurar atendimento médico se surgirem sintomas. A profilaxia não é indicada porque o risco de desenvolver a doença é baixo e o uso indiscriminado de antibióticos pode selecionar resistência bacteriana.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doxiciclina é o fármaco de escolha para o tratamento de todas as rickettsioses, incluindo a febre maculosa, independentemente da faixa etária e da gravidade da doença. Essa recomendação é universal e baseia-se na alta eficácia da doxiciclina contra as rickettsias. Em crianças, o uso de doxiciclina é seguro e não causa manchas nos dentes, como se temia no passado, sendo a primeira escolha também nessa população.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ceftriaxona não é a terapia alternativa para casos graves de febre maculosa. A alternativa para casos graves, quando não há disponibilidade de doxiciclina intravenosa, é o cloranfenicol. A ceftriaxona é um antibiótico betalactâmico que não tem atividade contra rickettsias, sendo ineficaz no tratamento da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico laboratorial da febre maculosa não é realizado pela técnica de ELISA IgM com amostra colhida de 3 a 5 dias após o início dos sintomas. O método diagnóstico é a imunofluorescência indireta (IFI), e a coleta deve ser feita a partir do 7º dia do início dos sintomas, quando os anticorpos atingem níveis detectáveis. A coleta precoce pode resultar em falso-negativo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

As amostras de sangue para sorologia não precisam ser coletadas preferencialmente antes do uso de antibióticos. Os antibióticos não interferem na produção de anticorpos, portanto a coleta pode ser feita a qualquer momento, desde que respeitado o prazo mínimo de 7 dias após o início dos sintomas para a detecção de anticorpos.

Gabarito: letra B