Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Tétano: profilaxia, diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra D. Indivíduos imunodeprimidos, mesmo que vacinados, devem receber imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) nas indicações de imunoprofilaxia, pois a resposta imune à vacina pode ser inadequada. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o Clostridium tetani, o diagnóstico e o tratamento do tétano.

O tétano é uma doença infecciosa aguda, não contagiosa, causada pela ação de exotoxinas produzidas pela bactéria anaeróbia Clostridium tetani. A doença acomete o sistema nervoso central (SNC), sendo caracterizada por espasmos musculares intensos e dolorosos, frequentemente iniciando com trismo (espasmo dos masseteres). A infecção ocorre pela contaminação de ferimentos com esporos do bacilo, que germinam em tecidos desvitalizados e anaeróbios, produzindo as toxinas tetanospasmina e tetanolisina. A tetanospasmina age nos neurônios motores, bloqueando a liberação de neurotransmissores inibitórios (GABA e glicina), o que leva à hipertonia muscular mantida, hiper-reflexia e espasmos paroxísticos.

O diagnóstico do tétano é eminentemente clínico, baseado na história de ferimento de risco e na observação dos sinais e sintomas característicos. Os exames laboratoriais são inespecíficos e servem apenas para monitorar complicações, como rabdomiólise (CPK), leucocitose por estresse e função renal. O diagnóstico diferencial inclui intoxicação por estricnina, distonias induzidas por drogas (fenotiazinas, metoclopramida), síndrome neuroléptica maligna, síndrome da pessoa rígida, meningites, tetania por hipocalcemia, raiva e processos inflamatórios bucofaríngeos com trismo.

A profilaxia do tétano é baseada em dois pilares: a vacinação (toxóide tetânico) e a imunização passiva com imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) ou soro antitetânico heterólogo (SAT). A escolha entre IGHAT e SAT depende da disponibilidade e do risco de reações de hipersensibilidade. A IGHAT é preferida por ser de origem humana, conferindo imunidade por 2 a 4 semanas, enquanto o SAT (equino) confere imunidade por até 14 dias e apresenta risco de reações anafiláticas e doença do soro. Para pacientes imunodeprimidos, a resposta à vacina pode ser insuficiente, mesmo que tenham recebido o esquema vacinal completo. Por isso, nas indicações de imunoprofilaxia, eles devem receber a IGHAT, independentemente do histórico vacinal, para garantir proteção imediata e adequada.

O tratamento do tétano envolve suporte intensivo, com intubação precoce e manejo agressivo de vias aéreas, uso de benzodiazepínicos para controle dos espasmos, debridamento cirúrgico do ferimento e administração de antitoxina (IGHAT). O antibiótico de escolha é a metronidazol (ou penicilina G cristalina como alternativa), que atua contra a forma vegetativa do C. tetani. A ceftriaxona não é o antibiótico de escolha, pois o tétano é uma toxemia, e o papel do antibiótico é apenas eliminar a bactéria vegetativa, não neutralizar a toxina já fixada.

A pegadinha central desta questão está na alternativa D, que aborda a conduta correta para imunodeprimidos, um grupo especial que exige IGHAT mesmo se vacinado. As demais alternativas exploram erros clássicos: a classificação do bacilo (Gram-positivo, anaeróbio), o diagnóstico (clínico, não laboratorial) e o antibiótico de escolha (metronidazol, não ceftriaxona).

Alternativa A — ❌ Incorreta

O Clostridium tetani é um bacilo Gram-positivo, esporulado e anaeróbio estrito. A alternativa inverte a coloração de Gram (diz que é Gram-negativo) e o metabolismo (diz que é aeróbico). Essa é uma pegadinha clássica: a banca troca as características microbiológicas do agente. O C. tetani é um anaeróbio estrito, ou seja, não cresce na presença de oxigênio, e sua capacidade de formar esporos é o que permite sua sobrevivência no solo por longos períodos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diagnóstico do tétano é eminentemente clínico, não dependendo de confirmação laboratorial. Os exames laboratoriais são inespecíficos e servem apenas para monitorar complicações (CPK para rabdomiólise, hemograma, eletrólitos, função renal). A cultura do C. tetani raramente é útil, pois o bacilo pode ser isolado de ferimentos sem que o paciente desenvolva a doença, e o diagnóstico é feito pela apresentação clínica característica (trismo, espasmos, hipertonia) associada à história de ferimento de risco e imunização inadequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O teste de sensibilidade cutânea (teste cutâneo) é necessário apenas para o soro heterólogo antitetânico (SAT), de origem equina, devido ao risco de reações de hipersensibilidade imediata (anafilaxia) e doença do soro. A imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) não requer teste de sensibilidade, pois é um produto humano com baixo risco de reações alérgicas graves. A alternativa generaliza a necessidade do teste para a rotina da administração de soro heterólogo, mas a IGHAT é a opção preferida e dispensa o teste.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Indivíduos imunodeprimidos, mesmo que vacinados, podem não desenvolver resposta imune adequada à vacina. Por isso, nas indicações de imunoprofilaxia contra o tétano, eles devem receber a imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT), que confere imunidade passiva imediata. Essa conduta é recomendada para garantir proteção eficaz, independentemente do histórico vacinal, pois a imunidade mediada por anticorpos pode ser insuficiente em pacientes com imunodeficiência (ex.: HIV/AIDS, uso de imunossupressores, neoplasias hematológicas).

Alternativa E — ❌ Incorreta

O antibiótico de escolha na forma grave do tétano é a metronidazol (ou penicilina G cristalina como alternativa). A ceftriaxona não é indicada, pois o tétano é uma toxemia, e o antibiótico tem papel apenas de eliminar a forma vegetativa do C. tetani no ferimento, não de neutralizar a toxina já fixada no sistema nervoso. O tratamento principal é o suporte intensivo, com antitoxina (IGHAT), debridamento cirúrgico e controle dos espasmos com benzodiazepínicos.

Gabarito: letra D