Manejo da dengue grave na UTI pediátrica
Gabarito: letra E. A conduta essencial no manejo de crianças com dengue grave em UTI é a monitorização contínua da pressão arterial, do hematócrito e da diurese para ajustar a reposição volêmica e evitar sobrecarga hídrica — exatamente o que a alternativa E descreve. As demais alternativas trazem condutas incorretas ou não recomendadas pelas diretrizes do Ministério da Saúde, como transfusão profilática de plaquetas ou uso de antibióticos sem indicação.
A dengue grave (Grupo D) é caracterizada por extravasamento grave de plasma levando ao choque, sangramento grave ou comprometimento grave de órgãos. O choque na dengue é resultante do extravasamento plasmático, complicado por sangramento e/ou sobrecarga hídrica. Por isso, a observação cuidadosa e o uso racional de líquidos intravenosos são essenciais. A monitorização contínua — pressão arterial, hematócrito e diurese — é a ferramenta que permite ajustar a reposição volêmica de forma individualizada, evitando tanto a hipovolemia quanto a hiper-hidratação, que pode levar a edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca.
O Ministério da Saúde orienta que a reposição volêmica no choque seja feita com bolus de 20 mL/kg em 15 minutos, podendo repetir até 3 vezes, com reavaliação clínica constante. O acompanhamento da reposição volêmica é feito pelo hematócrito, pela diurese e pelos sinais vitais. A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à velocidade mínima necessária quando houver término do extravasamento plasmático, normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão periférica, diminuição do hematócrito na ausência de sangramento, diurese normalizada e resolução dos sintomas abdominais.
A transfusão de plaquetas na dengue não é profilática: é considerada apenas em situações específicas, como sangramento persistente não controlado após correção dos fatores de coagulação e do choque, ou trombocitopenia associada a INR > 1,5 vez o valor normal. A trombocitopenia isolada, mesmo abaixo de 20.000, não indica transfusão profilática, pois o risco de sangramento grave está mais relacionado ao extravasamento plasmático e à coagulopatia do que à contagem de plaquetas em si. O uso de antibióticos profiláticos não é indicado, pois a dengue é uma doença viral e a profilaxia antibiótica não previne infecções secundárias. O tromboelastograma não é um exame rotineiramente indicado no manejo da dengue grave; a avaliação da coagulação é feita por exames convencionais como TAP, TTPA e contagem de plaquetas.
A pegadinha central desta questão está na alternativa B: a banca explora a confusão entre o limiar de transfusão profilática de plaquetas em outras condições clínicas (como leucemia ou pós-quimioterapia, onde valores abaixo de 10.000–20.000 podem indicar transfusão) e o manejo da dengue, onde a transfusão é reservada para sangramento ativo ou coagulopatia significativa. Guarde essa distinção: na dengue, plaquetopenia isolada não é indicação de transfusão.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A administração de fluidos intravenosos em altas taxas iniciais, independentemente da estabilidade hemodinâmica, é perigosa. A reposição volêmica deve ser feita de forma controlada, com bolus de 20 mL/kg em 15 minutos no choque, seguida de reavaliação clínica constante. A infusão em altas taxas sem monitorização pode levar à sobrecarga hídrica, complicação grave que contribui para óbitos. O hematócrito é um parâmetro de acompanhamento, mas não justifica infusão agressiva sem avaliação hemodinâmica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A transfusão de plaquetas não é indicada profilaticamente em todos os casos de trombocitopenia abaixo de 20.000. As diretrizes do Ministério da Saúde recomendam considerar a transfusão de plaquetas apenas em situações específicas: sangramento persistente não controlado após correção dos fatores de coagulação e do choque, ou trombocitopenia associada a INR > 1,5 vez o valor normal. A plaquetopenia isolada, mesmo grave, não é indicação de transfusão profilática na dengue, pois o risco de sangramento está mais relacionado ao extravasamento plasmático e à coagulopatia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O uso de antibióticos profiláticos não é indicado para prevenir infecções secundárias em crianças com dengue grave. A dengue é uma doença viral, e a profilaxia antibiótica não é recomendada pelas diretrizes do Ministério da Saúde. Antibióticos só devem ser usados se houver suspeita ou confirmação de infecção bacteriana secundária, o que não é rotina no manejo da dengue grave.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O tromboelastograma não é um exame rotineiramente indicado no manejo da dengue grave com sangramento ativo. A avaliação da coagulação é feita por exames convencionais como TAP, TTPA, contagem de plaquetas e fibrinogênio. Embora a causa do sangramento na dengue seja multifatorial (trombocitopenia, coagulopatia, disfunção endotelial), o tromboelastograma não faz parte do protocolo padrão do Ministério da Saúde para esses casos.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A monitorização contínua da pressão arterial, do hematócrito e da diurese é fundamental para ajustar a reposição volêmica e evitar sobrecarga hídrica. O acompanhamento da reposição volêmica é feito pelo hematócrito, pela diurese e pelos sinais vitais. A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida quando houver normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão periférica, diminuição do hematócrito na ausência de sangramento e diurese normalizada. Essa monitorização é essencial para evitar tanto a hipovolemia quanto a hiper-hidratação, complicação grave que pode levar a edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca.
Gabarito: letra E