Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Acessos vasculares e ventilação mecânica na UTI pediátrica

Gabarito: letra D. A alternativa correta descreve com precisão o acesso venoso central pela veia jugular interna: é um dos mais utilizados em pediatria pela facilidade de obtenção e pelo menor risco de pneumotórax e hemotórax em comparação à via subclávia, e uma de suas complicações é a síndrome de Claude Bernard-Horner, decorrente de lesão do gânglio cervical superior do tronco simpático. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a via intraóssea, a via femoral, a via subclávia e a traqueostomia.

O tema central da questão são os procedimentos terapêuticos realizados na UTI pediátrica e seus riscos, com foco nos acessos vasculares (intraósseo, venoso central) e na ventilação mecânica. Para resolver a questão, é essencial dominar as indicações, vantagens e complicações de cada via de acesso, além das complicações da ventilação mecânica e os critérios para traqueostomia.

Acesso intraósseo (AIO): é um acesso de emergência, indicado quando não se consegue obter um acesso venoso periférico rapidamente, especialmente em situações de parada cardiorrespiratória (PCR) e choque. Na PCR, a via intraóssea é considerada uma alternativa aceitável e pode ser a primeira opção se o acesso venoso periférico não for obtido prontamente, mas não é a primeira opção antes de se tentar o acesso venoso periférico. Em situações de choque hipotensivo e estado de mal epiléptico, a recomendação é tentar o acesso venoso periférico; se não for obtido em até 90 segundos ou em 2 tentativas, deve-se considerar a via intraóssea. A alternativa A erra ao afirmar que a via intraóssea é a primeira opção antes do acesso venoso periférico e que em choque hipotensivo e estado de mal epiléptico são feitas "pelo menos duas tentativas" antes de realizar a via intraóssea — na verdade, a via intraóssea é indicada após falha ou impossibilidade do acesso venoso periférico, e o número de tentativas pode variar conforme o protocolo, mas não é uma regra fixa de "pelo menos duas".

Acesso venoso central (AVC): as vias mais utilizadas em pediatria são a jugular interna, a subclávia e a femoral. Cada uma tem indicações, vantagens e riscos específicos.

A veia jugular interna é um dos acessos mais utilizados em pediatria pela facilidade de obtenção e pelo menor risco de pneumotórax e hemotórax se comparado à via subclávia. Uma complicação específica da punção da jugular interna é a síndrome de Claude Bernard-Horner, que ocorre por lesão do gânglio cervical superior do tronco simpático, resultando em miose, ptose palpebral e anidrose facial ipsilateral. Essa complicação é mais comum na punção da jugular interna do que na subclávia, devido à proximidade anatômica com o gânglio simpático cervical.

A veia subclávia é um acesso de fácil obtenção e confortável para o paciente, sendo indicada para uso prolongado, mas apresenta riscos significativos de pneumotórax e hemotórax, além de risco de lesão arterial e de síndrome de Claude Bernard-Horner (embora menos comum que na jugular). A alternativa C erra ao afirmar que a subclávia é "fácil de obter" e "muito confortável" para as crianças, pois, embora seja confortável, não é a mais fácil de obter em pediatria, e o risco de pneumotórax e hemotórax é um fator limitante, não sendo indicada como primeira escolha em situações de emergência.

A veia femoral é muito utilizada em situações de emergência por ser de fácil obtenção e por estar distante do tórax e da via aérea, o que a torna útil durante a PCR. No entanto, apresenta maior risco de trombose e infecção, e não é a via de escolha na PCR se houver material para punção intraóssea — a via intraóssea é preferível em PCR por ser mais rápida e segura. A alternativa B erra ao afirmar que a via femoral é "via de escolha na PCR nos locais onde não há material para a realização de uma punção intraóssea" — na verdade, a via intraóssea é a primeira escolha em PCR quando não há acesso venoso periférico, e a femoral é uma alternativa, mas não a via de escolha.

Ventilação mecânica: o uso prolongado de ventilação pulmonar mecânica não é isento de complicações pulmonares, como atelectrauma, barotrauma, volutrauma e biotrauma, mesmo com o uso de ventilação protetora. Além disso, as complicações de via aérea são frequentes, como estenose subglótica, granulomas e lesões de cordas vocais. A traqueostomia é indicada em crianças ventiladas por período prolongado, mas o tempo exato varia conforme a literatura e o caso clínico. A alternativa E erra ao afirmar que a traqueostomia é indicada em crianças ventiladas por período superior a trinta dias — na verdade, o tempo de indicação de traqueostomia em pediatria é variável, geralmente entre 2 a 3 semanas a 3 meses, dependendo da condição clínica e da necessidade de ventilação prolongada.

A pegadinha da questão está na alternativa D, que é a correta, mas contém uma informação que pode parecer estranha: a síndrome de Claude Bernard-Horner. Muitos candidatos podem não conhecer essa complicação e descartar a alternativa, mas ela é uma complicação real e bem documentada da punção da veia jugular interna.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a via intraóssea é a primeira opção de acesso na ressuscitação cardiopulmonar, antes mesmo de se tentar o acesso venoso periférico. Na verdade, a via intraóssea é indicada quando não se consegue obter um acesso venoso periférico rapidamente, sendo uma alternativa de emergência. Além disso, a afirmação sobre "pelo menos duas tentativas" antes de realizar a via intraóssea em choque hipotensivo e estado de mal epiléptico não é uma regra fixa; a decisão de usar a via intraóssea depende da dificuldade de obtenção do acesso venoso periférico e da urgência da situação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a via femoral é a via de escolha na PCR nos locais onde não há material para punção intraóssea. Na verdade, a via intraóssea é a primeira escolha em PCR quando não há acesso venoso periférico, e a via femoral é uma alternativa, mas não a via de escolha. Além disso, a via femoral apresenta maior risco de trombose e infecção, o que a torna menos preferível em situações de emergência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a veia subclávia é um acesso "fácil de obter" e "muito confortável" para as crianças. Embora seja confortável, não é a mais fácil de obter em pediatria, e o risco de pneumotórax e hemotórax é um fator limitante, não sendo indicada como primeira escolha em situações de emergência. Além disso, a subclávia não é a via mais indicada para uso prolongado em crianças, pois o risco de complicações é significativo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que o acesso venoso central pela veia jugular interna é um dos mais utilizados em pediatria pela facilidade de obtenção e pelo menor risco de pneumotórax e hemotórax se comparado à via subclávia. Além disso, uma das complicações relacionadas à punção da via jugular é o desenvolvimento da síndrome de Claude Bernard-Horner, que ocorre por lesão do gânglio cervical superior do tronco simpático, resultando em miose, ptose palpebral e anidrose facial ipsilateral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a traqueostomia é indicada em crianças ventiladas por período superior a trinta dias. Na verdade, o tempo de indicação de traqueostomia em pediatria é variável, geralmente entre 2 a 3 semanas a 3 meses, dependendo da condição clínica e da necessidade de ventilação prolongada. A afirmação de que a traqueostomia é indicada após trinta dias é uma simplificação incorreta, pois o tempo exato varia conforme o caso.

Gabarito: letra D