Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Preenchimento do atestado de óbito: a ordem das causas

Gabarito: letra C. A Declaração de Óbito (DO) exige que as causas sejam dispostas em ordem cronológica e de causalidade, da causa básica (mais remota, que iniciou a cadeia) até a causa imediata (final, que levou diretamente à morte) — e, ao contrário do que muitos imaginam, a parada cardiorrespiratória e a morte cerebral não são causas que devem constar como tais, pois são a própria definição do óbito. A alternativa C respeita essa lógica: hipertensão intracraniana (causa imediata) → hemorragia cerebral (causa intermediária) → choque séptico (causa intermediária) → pneumonia por pneumococo e covid-19 (causa básica) → síndrome de Down e síndrome de West (condições contribuintes, que não fazem parte da cadeia causal direta).

O atestado de óbito é um documento médico-legal de extrema importância, pois alimenta as estatísticas de mortalidade e orienta políticas de saúde pública. A sua correta elaboração segue um modelo internacional padronizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), adotado no Brasil pelo Ministério da Saúde por meio da Declaração de Óbito. A estrutura da DO divide as causas em duas partes principais: a Parte I, que descreve a cadeia de eventos que levou diretamente à morte, e a Parte II, que lista as condições contribuintes — doenças que, embora não façam parte da cadeia causal imediata, contribuíram para o desfecho.

Na Parte I, o preenchimento é feito em linhas (a, b, c, d), da causa imediata (linha a) para a causa básica (última linha preenchida). A causa imediata é a doença ou condição que ocorreu por último, no momento final da vida, e que levou diretamente à morte. A causa básica é a doença ou lesão que iniciou a cadeia de eventos que culminou na morte, mesmo que tenha ocorrido há mais tempo. Entre elas, podem existir causas intermediárias, que são as condições que ligam a causa básica à causa imediata. A regra de ouro é: cada causa listada deve ser consequência da causa abaixo dela e causa da causa acima dela.

No caso apresentado, a criança tinha uma pneumonia bacteriana por Streptococcus pneumoniae associada à covid-19. Essa infecção desencadeou uma resposta inflamatória sistêmica grave, evoluindo para choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos. No sistema nervoso central, a combinação de hipóxia, inflamação e distúrbios de coagulação levou a uma hemorragia cerebral intraparenquimatosa bilateral, que por sua vez causou hipertensão intracraniana — o evento final que levou à morte. A síndrome de Down e a síndrome de West são condições de base da paciente, que a tornaram mais vulnerável, mas não fazem parte da cadeia causal imediata; por isso, devem ser registradas na Parte II como condições contribuintes.

A grande pegadinha desta questão é a tentação de listar a "parada cardiorrespiratória" ou a "morte cerebral" como causas do óbito. Esses termos descrevem o mecanismo da morte — o evento fisiológico final — e não a causa propriamente dita. A parada cardiorrespiratória é a cessação das funções vitais, que ocorre em praticamente todos os óbitos, independentemente da causa. Da mesma forma, a morte cerebral (ou encefálica) é a definição legal de morte, não uma causa que deva ser preenchida na DO. A alternativa B, que coloca a parada cardiorrespiratória como primeira causa, e a alternativa D, que coloca a morte cerebral, estão incorretas por esse motivo.

Outro ponto importante é a distinção entre a causa básica e as condições contribuintes. A causa básica é a doença que iniciou a cadeia de eventos — neste caso, a pneumonia por pneumococo associada à covid-19. As síndromes de Down e de West são condições que aumentaram a suscetibilidade da criança à infecção grave, mas não são a causa da pneumonia em si; elas são fatores de risco ou comorbidades. Por isso, devem ser listadas na Parte II, após a cadeia causal da Parte I. A alternativa A erra ao colocar as síndromes como causas iniciais da cadeia, e a alternativa E erra ao omitir o choque séptico e a covid-19, além de incluir a síndrome de Down como causa básica.

Guarde a estrutura hierárquica: causa imediata → causas intermediárias → causa básica → condições contribuintes. É exatamente essa ordem que as alternativas tentam embaralhar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inverte a lógica ao colocar a síndrome de Down e a síndrome de West como causas iniciais da cadeia. Essas condições são comorbidades que contribuíram para a gravidade do quadro, mas não são a causa básica da pneumonia nem da hemorragia. Além disso, a ordem apresentada não segue a sequência cronológica dos eventos: a pneumonia e o choque séptico ocorreram antes da hemorragia e da hipertensão intracraniana, que são os eventos terminais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao incluir a parada cardiorrespiratória como primeira causa. A PCR é o mecanismo final da morte, não uma causa que deva ser listada na DO. Além disso, a ordem está completamente invertida: coloca a hipertensão intracraniana antes da hemorragia (quando a hemorragia é que causa a hipertensão) e coloca a pneumonia e as síndromes como últimas, quando a pneumonia é a causa básica e as síndromes são condições contribuintes.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Apresenta a ordem correta: hipertensão intracraniana (causa imediata) → hemorragia cerebral intraparenquimatosa bilateral (causa intermediária) → choque séptico (causa intermediária) → pneumonia por pneumococo e covid-19 (causa básica) → síndrome de Down e síndrome de West (condições contribuintes). Essa sequência respeita a cadeia causal: a pneumonia levou ao choque, o choque levou à hemorragia, a hemorragia levou à hipertensão intracraniana, que foi o evento final.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao incluir a morte cerebral como causa. A morte encefálica é a definição legal de óbito, não uma causa a ser preenchida. Além disso, a ordem está incorreta: coloca a hipertensão intracraniana antes da hemorragia e omite a pneumonia como causa básica, listando apenas as síndromes como condições contribuintes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao colocar a síndrome de Down como causa básica e ao omitir o choque séptico e a covid-19 da cadeia causal. A pneumonia é a causa básica, não a síndrome de Down. Além disso, a ordem está incompleta e não segue a sequência cronológica dos eventos.

Gabarito: letra C