Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Pós-operatório de transplante hepático em lactente: cuidados e metas assistenciais

Gabarito: letra B. No pós-operatório imediato de transplante hepático, os cuidados centrais são manter a volemia, controlar sangramento (transfundindo apenas se houver sangramento ativo), controlar a dor, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, monitorar rigorosamente diurese e balanço hídrico, além de avaliar a permeabilidade vascular do enxerto com ultrassom com doppler. A analgesia deve ser feita com dipirona de horário e opiáceos apenas se houver dor, e a extubação deve ocorrer precocemente, assim que a criança acordar, se a radiografia de tórax não mostrar intercorrências. A alternativa B é a única que contempla todos esses pontos de forma correta e completa.

O transplante hepático é o tratamento definitivo para a atresia de vias biliares, e o pós-operatório imediato em UTI pediátrica exige uma abordagem meticulosa e multidisciplinar. O foco inicial é a estabilidade hemodinâmica e a função do enxerto. A volemia deve ser mantida com cristaloides e, se necessário, hemoderivados — mas a transfusão só é indicada na presença de sangramento ativo, pois transfusões desnecessárias aumentam o risco de complicações e podem prejudicar a perfusão do enxerto. O controle rigoroso da diurese e do balanço hídrico é essencial, pois tanto a hipovolemia quanto a hipervolemia são prejudiciais: a primeira compromete a perfusão do enxerto e a segunda pode levar a edema e insuficiência respiratória.

A dor é um aspecto crítico, especialmente em lactentes. O uso de opioides deve ser criterioso, reservado para dor não controlada por analgésicos não opioides, pois o excesso de sedação pode atrasar a extubação e aumentar o risco de complicações respiratórias. A dipirona em horário fixo é uma boa opção inicial. A avaliação da permeabilidade vascular do enxerto é fundamental: a trombose da artéria hepática é uma complicação grave e precoce, por isso o ultrassom com doppler deve ser realizado rotineiramente. O dreno abdominal deve ser monitorado de perto, pois a saída de secreção serossanguínea é esperada, mas um aumento súbito ou mudança nas características pode indicar sangramento ou fístula biliar.

A imunossupressão é obrigatória, mesmo em transplante com doador aparentado, pois há sempre risco de rejeição. Ela geralmente é iniciada no intraoperatório e ajustada conforme protocolo da equipe de transplante. A antibioticoterapia profilática é mantida para prevenir infecções, e a vigilância infecciosa é contínua. A extubação precoce é uma meta importante, pois a ventilação mecânica prolongada aumenta o risco de pneumonia associada à ventilação e outras complicações. O desmame deve ser iniciado assim que a criança acordar e estiver hemodinamicamente estável, com radiografia de tórax sem intercorrências.

A suspensão de drogas vasoativas deve ser feita o mais rápido possível, assim que a pressão arterial estiver estável sem suporte. A sonda nasogástrica é mantida aberta para descompressão gástrica e deve ser retirada assim que houver retorno do trânsito intestinal. A sonda vesical é retirada precocemente para reduzir o risco de infecção do trato urinário. O cateter de pressão arterial invasiva é retirado assim que a droga vasoativa for suspensa e a criança estiver estável. A alimentação deve ser iniciada precocemente, assim que a criança estiver acordada e com boa função intestinal, para promover a recuperação e reduzir o risco de complicações.

A escala de dor deve ser adequada à idade: em lactentes, escalas comportamentais como a FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) são mais apropriadas do que a escala numérica de 0 a 10. O objetivo é manter a criança confortável, sem dor, mas sem sedação excessiva. O escore de sedação Comfort-B é utilizado para avaliar o nível de sedação em crianças em ventilação mecânica, e valores entre 17 e 26 são considerados adequados, não 10 a 12, que indicariam sedação excessiva.

A alternativa B é a mais completa e correta, pois aborda todos os aspectos essenciais do cuidado pós-operatório, com metas realistas e baseadas nas melhores práticas. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou condutas inadequadas, como transfusão profilática, uso de anti-inflamatórios não hormonais, imunossupressão desnecessária, ou metas de extubação muito tardias.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na meta de extubação: "extubação nas próximas 24 horas" é um prazo muito longo para um lactente que já está acordando e com boa função respiratória. A extubação deve ser precoce, assim que a criança acordar, se não houver contraindicações. Além disso, a alternativa menciona "analgesia contínua com opiáceos e dipirona de horário", o que pode levar a sedação excessiva e atrasar a extubação. O uso de opioides deve ser reservado para dor não controlada, não como infusão contínua rotineira.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta e completa. Ela aborda todos os cuidados essenciais: manter volemia, controlar sangramento (transfundindo apenas se houver sangramento ativo), controlar dor, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, controlar rigorosamente diurese e balanço hídrico. A conduta de solicitar ultrassom com doppler para avaliar permeabilidade da artéria hepática e veia porta é fundamental. A analgesia com dipirona de horário e opiáceos se houver dor é adequada. As metas de extubação precoce, suspensão de drogas vasoativas, ajuste de imunossupressão, manutenção de antibioticoterapia profilática e vigilância infecciosa estão corretas. O controle da dor "segundo nível de conforto do lactente" é apropriado, pois em lactentes a avaliação da dor deve ser baseada em escalas comportamentais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa contém vários erros graves. O uso de "anti-inflamatório não hormonal" (AINE) é contraindicado no pós-operatório de transplante hepático, pois pode causar nefrotoxicidade e prejudicar a função renal, além de aumentar o risco de sangramento gastrointestinal. A afirmação "É desnecessária a imunossupressão, pois o doador é compatível" é totalmente incorreta: mesmo em transplante com doador aparentado, há risco de rejeição e a imunossupressão é obrigatória. A meta de extubação em "48 horas" é muito tardia, e o escore de sedação Comfort-B de "10 a 12" indica sedação excessiva, pois o alvo é entre 17 e 26.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O erro principal está na conduta de "sacar a sonda nasogástrica e alimentar a criança, se bem acordada" imediatamente após a suspensão da droga vasoativa. A alimentação deve ser iniciada somente após a confirmação de retorno do trânsito intestinal, geralmente com a presença de ruídos hidroaéreos ou eliminação de flatos, e não apenas quando a criança acordar. A retirada precoce da sonda nasogástrica sem essa confirmação pode levar a distensão gástrica, vômitos e risco de broncoaspiração.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O erro está na conduta de "manter coagulação dentro dos limites da normalidade à custa de transfusão de hemoderivados". A transfusão profilática de hemoderivados para manter a coagulação "normal" não é recomendada, pois pode aumentar o risco de complicações, como lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) e sobrecarga volêmica. A transfusão deve ser guiada por sangramento ativo ou por alterações laboratoriais significativas com risco de sangramento. Além disso, a alternativa propõe "manutenção da droga vasoativa para manter boa perfusão das anastomoses", o que é incorreto: a droga vasoativa deve ser suspensa assim que possível, pois a vasoconstrição prolongada pode prejudicar a perfusão do enxerto.

Gabarito: letra B