Sepse e choque séptico na criança: reconhecimento e conduta inicial
Gabarito: letra C. A criança apresenta choque séptico hipotensivo hiperdinâmico (fase inicial, com pulsos finos, TEC de 0,5s, FC 175, PA 72x35) e insuficiência respiratória aguda (FR 55, retrações, SpO2 81% em máscara não reinalante), com infecção grave relacionada ao cateter e neutropenia febril. A conduta correta exige intubação em sequência rápida (ISR) com rocurônio e quetamina, noradrenalina contínua e antibioticoterapia de amplo espectro após coleta de culturas — exatamente o que a alternativa C descreve.
O choque séptico é uma disfunção circulatória aguda secundária à sepse, caracterizada por hipotensão e hipoperfusão tecidual. Na criança, a apresentação clínica é dividida em duas fases: hiperdinâmica (quente) e hipodinâmica (fria). Na fase hiperdinâmica, há vasodilatação periférica, com pulsos finos, tempo de enchimento capilar (TEC) reduzido (< 2s), extremidades quentes e débito cardíaco inicialmente preservado ou aumentado. Na fase hipodinâmica, predomina vasoconstrição, com TEC aumentado (> 2s), extremidades frias e débito cardíaco reduzido. A paciente do caso, com TEC de 0,5 segundo e pulsos finos, está na fase hiperdinâmica — o que elimina as alternativas B e D, que a classificam como hipodinâmica.
A insuficiência respiratória aguda é definida pela incapacidade do sistema respiratório em manter a oxigenação e/ou a ventilação adequadas. Os sinais clínicos incluem taquipneia, uso de musculatura acessória (retrações intercostais, subdiafragmáticas e de fúrcula) e hipoxemia (SpO2 < 90% em ar ambiente ou com suporte). A paciente apresenta FR de 55, retrações de três grupos musculares e SpO2 de 81% em máscara não reinalante — critérios claros de insuficiência respiratória aguda, não apenas "desconforto respiratório". A conduta imediata é ventilação com pressão positiva e intubação em sequência rápida, pois a hipoxemia grave não responde a cateter nasal de alto fluxo (CNAF) ou ventilação não invasiva (VNI) em um paciente com instabilidade hemodinâmica e rebaixamento do nível de consciência.
A neutropenia febril é definida pela ocorrência de febre (temperatura oral ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C sustentada por ao menos uma hora) em paciente com contagem absoluta de neutrófilos < 500 células/µL ou com expectativa de decréscimo abaixo desse valor nas próximas 48 horas. A paciente tem 38,8°C e é portadora de leucemia linfoide aguda em quimioterapia — preenche os critérios. A infecção grave relacionada ao cateter é altamente provável pela presença de hiperemia na região do cateter implantado, petéquias e sufusões hemorrágicas, além do contexto de imunossupressão. A conduta inclui coleta de culturas (periférica e do cateter) antes da administração de antibióticos e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro dentro de 1 hora da apresentação, conforme recomendações da IDSA/ASCO.
A sequência rápida de intubação (ISR) é o procedimento de escolha para garantir via aérea definitiva em pacientes críticos com risco de aspiração e instabilidade. Os fármacos recomendados incluem um agente indutor (quetamina, etomidato) e um bloqueador neuromuscular (rocurônio, succinilcolina). A quetamina é preferida em choque séptico por seu efeito simpaticomimético, que ajuda a manter a pressão arterial; o rocurônio é um bloqueador neuromuscular não despolarizante de ação rápida, seguro em pediatria. A alternativa C usa exatamente essa combinação. A alternativa E usa midazolam e fentanil, que podem causar hipotensão e depressão respiratória — inadequados no choque séptico. A alternativa D usa succinilcolina e etomidato, mas classifica o choque como hipodinâmico e propõe VNI antes da intubação, o que atrasa a via aérea definitiva em um paciente com hipoxemia grave e rebaixamento do nível de consciência.
A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico refratário à reposição volêmica, tanto em adultos quanto em crianças. A paciente já recebeu duas expansões de 20 mL/kg (total de 40 mL/kg) e permanece hipotensa — indicação de iniciar vasopressor. A alternativa C inclui noradrenalina contínua, enquanto a alternativa A não menciona vasopressor, o que é insuficiente para choque refratário. A alternativa B propõe adrenalina, que é reservada para casos de choque frio refratário à noradrenalina ou como segunda linha.
A retirada do cateter venoso central é indicada em situações específicas, como instabilidade hemodinâmica refratária, infecção por germes de difícil erradicação (S. aureus, Candida, Pseudomonas), ou sinais de infecção local grave. No caso, a paciente tem hiperemia local, mas a prioridade imediata é a estabilização hemodinâmica e respiratória, não a retirada do cateter. A alternativa E, que sugere chamar o cirurgião com urgência para retirada do cateter, está incorreta nesse momento — a conduta inicial deve focar em suporte avançado de vida.
A antibioticoterapia empírica na neutropenia febril deve ser iniciada dentro de 1 hora da apresentação, após coleta de culturas. O esquema deve incluir cobertura para Pseudomonas aeruginosa, sendo o cefepime a monoterapia de escolha. A adição de vancomicina é indicada em casos de instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção relacionada a cateter, ou colonização por germes resistentes — todos presentes na paciente. A alternativa C corretamente menciona "antibioticoterapia de amplo espectro após coleta de culturas", enquanto as alternativas A e B não especificam a coleta de culturas antes do antibiótico, o que é um erro grave.
A antitérmico é uma medida sintomática que pode ser administrada, mas não é prioridade no manejo inicial do choque séptico. As alternativas A e B incluem antitérmico, mas isso não é o foco da conduta — o tratamento deve priorizar a estabilização hemodinâmica, a via aérea e a antibioticoterapia.
Em resumo, a paciente tem choque séptico hiperdinâmico, insuficiência respiratória aguda, infecção relacionada ao cateter e neutropenia febril. A conduta correta é: intubação em sequência rápida com rocurônio e quetamina, noradrenalina contínua, antibioticoterapia de amplo espectro após coleta de culturas e novo acesso venoso. A alternativa C é a única que contempla todos esses elementos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O diagnóstico está correto (choque hiperdinâmico, IRA, infecção relacionada ao cateter, neutropenia febril), mas a conduta é inadequada: propõe cateter nasal de alto fluxo (CNAF) com fluxo de 15 L/min em FiO₂ de 100%, o que é insuficiente para tratar a hipoxemia grave (SpO2 81% em máscara não reinalante) em um paciente com rebaixamento do nível de consciência e instabilidade hemodinâmica. A via aérea definitiva com intubação é necessária. Além disso, não menciona vasopressor (noradrenalina), essencial no choque refratário à reposição volêmica, e não especifica a coleta de culturas antes do antibiótico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O diagnóstico está errado: classifica o choque como hipodinâmico, mas a paciente tem TEC de 0,5s e pulsos finos, características da fase hiperdinâmica. A conduta propõe CNAF com fluxo de 30 L/min, que é um fluxo excessivo e inadequado para um paciente que precisa de intubação. Além disso, sugere adrenalina contínua como primeiro vasopressor, quando a noradrenalina é a primeira linha no choque séptico. A adrenalina é reservada para choque frio refratário.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Diagnósticos corretos: choque hipotensivo distributivo séptico hiperdinâmico (TEC 0,5s, pulsos finos), insuficiência respiratória aguda (FR 55, retrações, SpO2 81%), infecção grave relacionada ao cateter (hiperemia local) e neutropenia febril (febre + LLA em quimio). Conduta correta: intubação em sequência rápida com rocurônio e quetamina (agente indutor com efeito simpaticomimético, ideal no choque), noradrenalina contínua (vasopressor de primeira linha), antibioticoterapia de amplo espectro após coleta de culturas (dentro de 1 hora) e novo acesso venoso. Todos os elementos estão presentes e são os recomendados pelas diretrizes de sepse pediátrica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O diagnóstico está errado: classifica o choque como hipodinâmico, mas a paciente está na fase hiperdinâmica. A conduta propõe ventilação não invasiva (VNI) antes da intubação, o que é inadequado em um paciente com hipoxemia grave, rebaixamento do nível de consciência e instabilidade hemodinâmica — a VNI pode atrasar a via aérea definitiva e aumentar o risco de aspiração. Além disso, usa succinilcolina e etomidato na ISR; o etomidato pode causar supressão adrenal, e a succinilcolina tem risco de hipercalemia, sendo menos preferida que o rocurônio em pediatria crítica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O diagnóstico está correto, mas a conduta tem dois erros: (1) usa midazolam e fentanil na ISR, que podem causar hipotensão e depressão respiratória, agravando o choque — a quetamina é o indutor de escolha; (2) sugere chamar o cirurgião com urgência para retirada do cateter, o que não é a prioridade imediata. A retirada do cateter é indicada em casos de instabilidade refratária ou infecção por germes específicos, mas a estabilização inicial (via aérea, vasopressor, antibiótico) vem primeiro. A conduta correta inclui noradrenalina e antibioticoterapia, mas a ISR com midazolam/fentanil e a retirada precoce do cateter tornam a alternativa incorreta.
Gabarito: letra C