Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Coma em crianças: manejo e fisiopatologia

Gabarito: letra B. O coma metabólico em crianças pode, de fato, ser causado por hipoglicemia, erros inatos do metabolismo ou intoxicações, exigindo diagnóstico rápido e tratamento específico — essa é a descrição correta de um aspecto crítico do manejo. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes, como negar a utilidade do EEG contínuo, afirmar que a escala de Glasgow não se aplica a lactentes, evitar a monitorização da PIC no trauma e recomendar hiperventilação profilática de rotina.

O coma é um estado de inconsciência profunda no qual o paciente não pode ser despertado e não responde a estímulos externos. Na criança, as causas são variadas e incluem tanto etiologias estruturais (trauma, tumores, infecções do SNC) quanto metabólicas e tóxicas. A abordagem inicial deve ser rápida e sistematizada, priorizando a estabilização de vias aéreas, respiração e circulação, seguida da avaliação neurológica e da investigação das causas reversíveis.

A hipoglicemia é uma das causas mais importantes e tratáveis de coma em crianças, especialmente em lactentes e em pacientes com diabetes. Os erros inatos do metabolismo, embora menos comuns, devem ser considerados em crianças com coma de causa não esclarecida, particularmente em episódios recorrentes ou desencadeados por jejum ou doença intercorrente. As intoxicações, por sua vez, são um capítulo relevante na pediatria, incluindo desde medicamentos até produtos domésticos. Em todos esses casos, o diagnóstico rápido é essencial, pois o tratamento específico (glicose, dieta especial, antídotos) pode reverter o quadro e evitar sequelas neurológicas.

A avaliação do nível de consciência em crianças utiliza a escala de coma de Glasgow, que é semelhante à dos adultos para pacientes com mais de 4 anos, mas com ajustes no componente verbal para crianças mais jovens, devido ao desenvolvimento incompleto da linguagem. Para lactentes e pré-escolares, existem versões modificadas da escala, que adaptam a resposta verbal (por exemplo, sorriso social, choro consolável, irritabilidade). Portanto, a escala não é inadequada para essa faixa etária — ela é adaptada.

No que diz respeito à monitorização, o EEG contínuo é uma ferramenta valiosa no manejo do coma em crianças, especialmente para detectar crises epilépticas não convulsivas, que são comuns nessa população e frequentemente não se manifestam com convulsões clínicas. A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é indicada em situações específicas, como no trauma cranioencefálico grave, e pode influenciar diretamente o manejo clínico. A hiperventilação profilática, por sua vez, não é recomendada de rotina, pois pode reduzir o fluxo sanguíneo cerebral e causar isquemia.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca apresenta como corretas condutas que são, na verdade, inadequadas ou ultrapassadas, e nega a utilidade de ferramentas que são essenciais. O candidato que domina os princípios do manejo do coma pediátrico identifica rapidamente a alternativa B como a única correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o EEG contínuo frequentemente não auxilia na condução do caso, pois crises epilépticas na criança quase sempre se manifestam com quadro convulsivo e o mal epiléptico eletroencefalográfico não convulsivo praticamente não ocorre na infância. Isso é falso: o EEG contínuo é essencial para detectar crises não convulsivas, que são comuns em crianças em coma, e sua monitorização pode orientar o tratamento e o prognóstico. A banca inverte a realidade clínica, apresentando como raro um evento que é frequente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente que o coma metabólico em crianças pode ser causado por hipoglicemia, erros inatos do metabolismo ou intoxicações, necessitando de diagnóstico rápido e tratamento específico. Essa é uma afirmação precisa e alinhada com a prática clínica: a hipoglicemia é uma emergência tratável, os erros inatos do metabolismo devem ser considerados em casos selecionados e as intoxicações são causas relevantes de rebaixamento do nível de consciência na infância.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a escala de coma de Glasgow é inadequada para a avaliação de lactentes, pois os critérios não contemplam essa faixa etária. Na verdade, existem versões modificadas da escala para crianças pequenas, que adaptam o componente verbal ao desenvolvimento da linguagem. A escala é amplamente utilizada e validada em pediatria, com os devidos ajustes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a monitorização da pressão intracraniana em crianças com coma traumático deve ser evitada devido aos riscos e por não influenciar no manejo clínico. Isso é incorreto: a monitorização da PIC é indicada em casos de trauma cranioencefálico grave (Glasgow ≤ 8) e pode orientar decisões terapêuticas importantes, como o uso de agentes osmóticos e a necessidade de intervenção cirúrgica. Os benefícios superam os riscos quando bem indicada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a hiperventilação profilática é uma estratégia recomendada de rotina para o controle da hipertensão intracraniana em crianças em coma. Isso é falso: a hiperventilação profilática não é recomendada, pois pode causar vasoconstrição cerebral e reduzir o fluxo sanguíneo, agravando a isquemia. Seu uso é reservado para situações agudas de herniação, como medida temporária, e não como rotina.

Gabarito: letra B