Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Suporte nutricional em crianças criticamente enfermas

Gabarito: letra C. A nutrição enteral deve ser iniciada o mais precocemente possível, considerando a tolerância gastrointestinal e uma estabilidade clínica razoável — é o princípio do "uso prioritário do trato gastrointestinal" (TGI), que orienta o suporte nutricional do paciente grave. As demais alternativas distorcem esse princípio: a via parenteral não é preferencial nos primeiros dias, a oferta calórica inicial não deve ser alta sem estimativa precisa, os micronutrientes influenciam a resposta inflamatória e as fórmulas hipercalóricas/hiperproteicas não são para todos, independentemente do diagnóstico.

O suporte nutricional na criança criticamente enferma segue uma lógica central: o trato gastrointestinal é a via prioritária e insubstituível. Isso significa que, sempre que possível, a nutrição deve ser administrada por via enteral, pois ela é mais fisiológica, mantém a integridade da mucosa intestinal, reduz a translocação bacteriana e está associada a menores taxas de infecção hospitalar quando comparada à nutrição parenteral. A via parenteral fica reservada para situações em que o TGI não pode ser utilizado — como fístulas digestivas de alto débito, íleo paralítico prolongado, obstrução intestinal ou quando a meta nutricional não é atingida com o uso exclusivo do TGI.

O início precoce da nutrição enteral é recomendado assim que o paciente apresenta estabilidade hemodinâmica razoável, mesmo que ainda esteja em uso de drogas vasopressoras, desde que a perfusão tecidual esteja adequada. Os parâmetros que norteiam essa decisão são a dosagem sérica de lactato, o pH sanguíneo, a saturação venosa central de oxigênio e a diferença de bases à gasometria. O objetivo é que, após três dias, o paciente esteja recebendo pelo menos dois terços das suas necessidades nutricionais.

A oferta calórica inicial, por sua vez, deve ser prudente e progressiva, especialmente em pacientes desnutridos, para evitar a síndrome da realimentação — caracterizada por hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, retenção de líquidos e complicações cardíacas. A calorimetria indireta é o método de referência para estimar as necessidades energéticas, mas, na sua ausência, utilizam-se fórmulas preditivas. A oferta excessiva de calorias pode levar a hiperglicemia, esteatose hepática e aumento da produção de CO2, o que é particularmente prejudicial em pacientes com comprometimento respiratório.

Os micronutrientes, como zinco e selênio, desempenham papel importante na modulação da resposta inflamatória e imunológica. O zinco participa da síntese proteica, da função imunológica e da cicatrização; o selênio é componente de enzimas antioxidantes. A deficiência desses elementos é comum em pacientes críticos e pode agravar o estado inflamatório, razão pela qual a suplementação é frequentemente necessária.

As fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas são ferramentas úteis para atingir as metas nutricionais em menor volume, mas não devem ser usadas indiscriminadamente. A indicação depende do diagnóstico específico, da tolerância gastrointestinal e das necessidades individuais. Em algumas condições, como insuficiência renal ou hepática, a restrição proteica pode ser necessária, e o uso de fórmulas hiperproteicas seria contraindicado.

A pegadinha central desta questão é a inversão da via preferencial: a banca tenta fazer o candidato acreditar que a via parenteral é a primeira escolha no paciente grave, quando na verdade a enteral é a via de eleição. Guarde a hierarquia: TGI prioritário → enteral precoce → parenteral apenas quando o TGI não é utilizável ou é insuficiente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o suporte nutricional deve ser preferencialmente parenteral nos primeiros dias de terapia intensiva pediátrica, especialmente em crianças graves com instabilidade hemodinâmica e submetidas a procedimentos cirúrgicos. Isso contraria o princípio do uso prioritário do TGI. A via parenteral é indicada apenas quando há contraindicação absoluta ao uso do trato gastrointestinal, como fístulas de alto débito, íleo paralítico prolongado ou obstrução intestinal. Além disso, a instabilidade hemodinâmica não é contraindicação absoluta à nutrição enteral, desde que a perfusão tecidual esteja adequada. O erro está em inverter a hierarquia das vias de alimentação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe oferta calórica inicial alta para evitar catabolismo excessivo, mesmo sem calorimetria direta. A oferta calórica deve ser prudente e progressiva, especialmente em pacientes desnutridos, para evitar a síndrome da realimentação. A calorimetria indireta é o padrão-ouro para estimar as necessidades, mas, na sua ausência, usam-se fórmulas preditivas. A oferta excessiva de calorias pode causar hiperglicemia, esteatose hepática e aumento da produção de CO2, prejudicando pacientes com comprometimento respiratório. O erro está em defender uma oferta alta sem avaliação precisa, o que pode ser iatrogênico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A nutrição enteral deve ser iniciada o mais precocemente possível, considerando a tolerância gastrointestinal e uma estabilidade clínica razoável. Essa é a recomendação das principais diretrizes de suporte nutricional em terapia intensiva. O início precoce da nutrição enteral preserva a integridade da mucosa intestinal, reduz a translocação bacteriana e está associado a melhores desfechos clínicos. A estabilidade clínica razoável refere-se à perfusão tecidual adequada, avaliada por parâmetros como lactato, pH e saturação venosa central de oxigênio, e não à ausência absoluta de instabilidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a suplementação de micronutrientes, como zinco e selênio, não influencia a resposta inflamatória em crianças clinicamente enfermas. Isso é falso: o zinco participa da síntese proteica, da função imunológica e da cicatrização; o selênio é componente de enzimas antioxidantes. A deficiência desses micronutrientes é comum em pacientes críticos e pode agravar o estado inflamatório. A suplementação adequada é parte importante do suporte nutricional, contribuindo para a modulação da resposta inflamatória e imunológica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Recomenda o uso de fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas para todos os pacientes pediátricos gravemente enfermos, independentemente do diagnóstico específico. Isso é uma generalização indevida. A indicação dessas fórmulas depende do diagnóstico, da tolerância gastrointestinal e das necessidades individuais. Em condições como insuficiência renal ou hepática, a restrição proteica pode ser necessária, e o uso de fórmulas hiperproteicas seria contraindicado. Além disso, a oferta excessiva de calorias pode levar a complicações metabólicas, como hiperglicemia e síndrome da realimentação.

Gabarito: letra C